---
title: "توثيق تقييم القدم السكرية بالكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي"
description: "اذكروا نتائج الفحص بصوت مسموع، واستخدموا قالبًا مبنيًا على فحص التحرّي في الإرشادات، وحدّدوا فئة الخطورة بأنفسكم، وأرسلوا التقرير إلى الطبيب العام من الاستشارة نفسها."
source: https://hanah.health/ar/blog/document-diabetic-foot-assessment-ai-scribe/
---

1.  [الرئيسية](https://hanah.health/ar/)
2.  [المدونة](https://hanah.health/ar/blog/)
3.  [أخصائيو علاج القدم](https://hanah.health/ar/blog/podiatrists/)
4.  كيف توثّقون تقييم القدم السكرية بكاتب طبي ذكي؟

مقال [أخصائيو علاج القدم](https://hanah.health/ar/blog/podiatrists/)

# كيف توثّقون تقييم القدم السكرية بكاتب طبي ذكي؟

بقلم [Aaya](https://hanah.health/ar/blog/authors/aaya/) · ٩ دقائق للقراءة  
نُشر في ١٢ سبتمبر ٢٠٢٦ · حُدِّث في ١٥ أكتوبر ٢٠٢٦

## أبرز النقاط

-   اذكروا نتائج الفحص العصبي والوعائي وغيرها بصوت مسموع، بما في ذلك الجهة والأرقام والوحدات.
-   استخدموا قالب توثيق متوافقًا مع إرشادات القدم السكرية المعنية.
-   يحدد الممارس فئة الخطورة ويتحقق منها؛ أما الكاتب الطبي فيسجّل القرار ولا يتخذه.
-   أعدّوا مسودة التقرير المُرسَل إلى الطبيب العام من الاستشارة نفسها، ثم راجعوا المستندين مقابل نتائج الفحص والإرشادات المرجعية.

الإجابة المختصرة: يسجّل الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي ما يسمعه، لذا يُوثَّق تقييم القدم السكرية جيدًا حين تفعلون أربعة أمور. اذكروا نتائج الفحص العصبي والوعائي بصوت مسموع. واستخدموا قالبًا تتبع عناوينه الفحص الذي تطلبه الإرشادات. وحدّدوا فئة الخطورة بأنفسكم، وتحقّقوا منها مقابل النتائج. ثم أعدّوا مسودة التقرير المُرسَل إلى الطبيب العام من الاستشارة نفسها.

يستند هذا المقال إلى الإرشادات الأسترالية المبنية على الأدلة لعام ٢٠٢١ بشأن أمراض القدم المرتبطة بالسكري، الصادرة عن [Diabetes Feet Australia](https://www.diabetesfeetaustralia.org/new-guidelines/). وهو يتناول التوثيق لا المشورة السريرية، والمرجع هو الإرشادات نفسها. وحيث نصف كاتبًا طبيًا، فهو [Hanah لأخصائيي علاج القدم](https://hanah.health/ar/podiatrists/).

## ما الذي يجب أن يسجّله تقييم القدم السكرية؟

تحدد [الإرشادات الأسترالية للوقاية من تقرّح القدم](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9258081/) (Kaminski et al., ٢٠٢٢) ما ينبغي أن يتضمنه فحص التحرّي:

-   **فقدان الإحساس الوقائي (LOPS):** خيط أحادي من نوع Semmes-Weinstein بوزن ١٠ g، أو اختبار Ipswich Touch Test إن لم يتوفر الخيط الأحادي. وإن لم يُظهر اختبار الخيط الأحادي فقدانًا، يُختبر الإحساس بالاهتزاز بالشوكة الرنانة أو بجهاز biothesiometer/neurothesiometer.
-   **مرض الشرايين الطرفية (PAD):** التاريخ القلبي الوعائي، وجسّ نبض القدم، وأشكال موجات Doppler الشريانية في القدم وقياسات الضغط.
-   **لكل من هم في خطورة متزايدة:** تاريخ تقرّح القدم أو بتر الطرف السفلي، والمرحلة النهائية من مرض الكلى، وتشوّه القدم (القائم أو المتفاقم)، ومحدودية حركة المفاصل، والتقرّن الغزير، وأي علامة سابقة للتقرّح.

ثم تحدد النتائج فئة الخطورة، وتحدد الفئة موعد التحرّي التالي. وتعتمد الإرشادات نظام الفريق الدولي العامل المعني بالقدم السكرية (IWGDF):

| فئة الخطورة وفق IWGDF | الخصائص | إعادة التحرّي |
| --- | --- | --- |
| الفئة ٠: منخفضة جدًا | لا LOPS ولا PAD | سنويًا |
| الفئة ١: منخفضة | وجود LOPS أو PAD | كل ٦ إلى ١٢ شهرًا |
| الفئة ٢: متوسطة | وجود LOPS و PAD، أو LOPS وتشوّه في القدم، أو PAD وتشوّه في القدم | كل ٣ إلى ٦ أشهر |
| الفئة ٣: مرتفعة | وجود LOPS أو PAD، مع تاريخ قرحة في القدم، أو بتر في الطرف السفلي، أو المرحلة النهائية من مرض الكلى | كل ١ إلى ٣ أشهر |

توصي الإرشادات نفسها بتثقيف منظّم حول العناية الذاتية بالقدم لكل من هم في خطورة متزايدة (الفئات ١ إلى ٣): عدم المشي حافيًا، وفحص القدمين وداخل الحذاء يوميًا، وغسل ما بين أصابع القدم وتجفيفه بعناية، واستخدام المرطّبات للجلد الجاف، وقصّ الأظافر بشكل مستقيم، وعدم استخدام المواد الكيميائية أو اللصقات على التقرّنات أو مسامير القدم. وتوصي أيضًا بأحذية طبية مناسبة القياس للأشخاص في الخطورة المتوسطة. والنصيحة التي قدّمتموها مكانها الملاحظة تمامًا كنتائج الفحص.

## لماذا لا يستطيع الكاتب الطبي التقاط ما وجدته؟

لأنه لا يسمع إلا الاستشارة. واختبار الخيط الأحادي صامت، وكذلك جسّ النبض. فما لم تذكروا النتيجة، لا يجد التفريغ النصي ما يعمل عليه، والمسودة التي تملأ الفراغ بكلمة «طبيعي» تبدو معقولة أسوأ من مسودة تتركه فارغًا.

بعض العادات تصنع الفرق:

-   **اذكروا الجهة والموضع في كل مرة.** عبارة «اليمنى، رأس المشط الأول: لم يُحَسّ» واضحة لا لبس فيها. أما «لم يُحَسّ هناك» فليست كذلك.
-   **اذكروا النتائج السلبية التي تريدون تسجيلها.** عبارة «لا آفات سابقة للتقرّح، والجلد سليم» ينبغي أن تكون في السجل. فإن لم تقولوها، لا تستطيع الملاحظة التمييز بين «طبيعي» و«لم يُفحص».
-   **اذكروا الفئة والفاصل الزمني.** «فئة الخطورة ٢ وفق IWGDF، إعادة التحرّي بعد ثلاثة أشهر.»

قد يكون ذكر النتائج بصوت مسموع هو نفسه الشرح الذي يحتاج إليه المريض. وما تفضّلون عدم قوله أمامه، يمكنكم قوله في التسجيل بعد مغادرته.

## كيف ينبغي أن يبدو القالب؟

استخدموا عناوين تحاكي فحص التحرّي، ليسهل اكتشاف أي ثغرة. مثلًا:

-   **التاريخ المرضي:** نوع السكري ومدته، والقرح أو البتر السابق، وأمراض الكلى، والأعراض الحالية، والحذاء والعناية الذاتية.
-   **الفحص العصبي:** نتيجة الخيط الأحادي بحسب الجهة والموضع؛ والإحساس بالاهتزاز إن اختُبر.
-   **الفحص الوعائي:** النبض، وأشكال موجات Doppler والضغوط، بحسب الجهة.
-   **الجلد والأظافر:** التقرّن، والعلامات السابقة للتقرّح، وأمراض الأظافر.
-   **الجهاز العضلي الهيكلي:** التشوّه وحركة المفاصل.
-   **الخطورة:** فئة IWGDF وموعد التحرّي التالي.
-   **العلاج والخطة:** ما فعلتموه اليوم، والتثقيف ونصائح الأحذية المقدَّمة، والمتابعة.

أضيفوا قاعدة واحدة إلى التعليمات: احذفوا كل ما لم يُقيَّم. وتعمل صيغة SOAP المدمجة في Hanah بهذه الطريقة أصلًا: فقسمها الموضوعي يطلب نتيجة واحدة في كل سطر، مع الأرقام والوحدات، وحذف كل ما لم يُقيَّم. ضعوا القاعدة نفسها في قالبكم كي لا تتحوّل عبارة «لم يُختبر» أبدًا إلى «طبيعي».

القالب في Hanah مجموعة من تعليمات الصياغة: عناوينكم، وتحت كل منها سطر يوضح ما يندرج فيه. ويمكنكم كتابة قالب من الصفر، أو [رفع نموذج Word أو PDF](https://hanah.health/ar/blog/byo-template-docgen/) الذي تستخدمونه أصلًا لتملأه Hanah من الاستشارة.

## مَن يحدد فئة الخطورة؟

أنتم. يُعِدّ الكاتب الطبي مسودة ما قيل. أما تصنيف الخطورة فحكم سريري، وبموجب [إرشادات Ahpra بشأن الذكاء الاصطناعي في الرعاية الصحية](https://www.ahpra.gov.au/Resources/Artificial-Intelligence-in-healthcare.aspx) تبقون مسؤولين عن التحقق من دقة السجلات التي يُنشئها الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي.

تحقّق سريع قبل الحفظ: اقرؤوا سطرَي الفحص العصبي والوعائي، ثم الفئة. فإن سجّلت المسودة وجود LOPS وتشوّه لكنها ذكرت الفئة ١، فأحد هذه الأسطر خاطئ، وسيخبركم التفريغ النصي أيها. وتتوقع [مدونة السلوك](https://www.podiatryboard.gov.au/policies-codes-guidelines/code-of-conduct.aspx) المشتركة التي تنطبق على أخصائيي علاج القدم سجلات دقيقة ووقائعية وموضوعية، أيًّا كان من كتبها.

## مثال تطبيقي

المريضة هنا متخيَّلة. مارغريت عمرها ٦٧ عامًا، ومصابة بالسكري من النوع ٢ منذ ١٤ عامًا. وقد أحالها الطبيب العام ضمن خطة لإدارة الحالات المزمنة. وأثناء الفحص، يقول أخصائي علاج القدم:

> «الخيط الأحادي، القدم اليسرى: محسوس في جميع المواضع. القدم اليمنى: غير محسوس عند رأسي المشط الأول والخامس. نبض الشريان الظهري للقدم والشريان الظنبوبي الخلفي محسوس في القدمين، وموجة Doppler ثلاثية الطور في الموضعين في القدمين. إبهام أروح متوسط في اليمنى، وتقرّن تحت رأس المشط الثاني. الجلد سليم، ولا علامات سابقة للتقرّح. إذن هذا فقدان للإحساس الوقائي في اليمنى مع تشوّه: فئة الخطورة ٢ وفق IWGDF، متوسطة. أزلت التقرّن اليوم. سنراك مجددًا بعد ثلاثة أشهر.»

ومن ذلك، يُعِدّ قالب كالقالب أعلاه المسودة التالية:

-   **الفحص العصبي:** خيط أحادي ١٠ g. اليسرى: محسوس في جميع المواضع المختبرة. اليمنى: غير محسوس عند رأسي المشط الأول والخامس.
-   **الفحص الوعائي:** نبض DP و PT محسوس في الجانبين. موجة Doppler ثلاثية الطور لـ DP و PT في الجانبين.
-   **الجلد والأظافر:** تقرّن أخمصي عند رأس المشط الثاني الأيمن. الجلد سليم؛ لا علامات سابقة للتقرّح.
-   **الجهاز العضلي الهيكلي:** إبهام أروح متوسط، في اليمنى.
-   **الخطورة:** LOPS (في اليمنى) مع تشوّه في القدم. فئة الخطورة ٢ وفق IWGDF (متوسطة). إعادة التحرّي كل ٣ إلى ٦ أشهر.
-   **العلاج والخطة:** إزالة التقرّن، في اليمنى. تثقيف حول فحص القدمين يوميًا وعدم المشي حافيًا؛ وحذاء يستوعب الإبهام الأروح. المراجعة بعد ٣ أشهر.

لم يُذكر الإحساس بالاهتزاز: فقد أظهر الخيط الأحادي فقدانًا بالفعل، فلم يُختبر. وهذه قاعدة «احذفوا كل ما لم يُقيَّم» وهي تعمل.

## ما الذي يدخل في التقرير المُرسَل إلى الطبيب العام؟

في أستراليا، أصبحت خدمات المهن الصحية المساندة للحالات المزمنة ضمن Medicare (نظام التأمين الصحي العام في أستراليا) تندرج تحت خطة الطبيب العام لإدارة الحالات المزمنة، التي حلّت محل خطط الطبيب العام لإدارة الحالة وترتيبات الرعاية الجماعية اعتبارًا من ١ يوليو ٢٠٢٥. ويمكن استخدام الخطط المُعدّة قبل ذلك حتى ٣٠ يونيو ٢٠٢٧. ويجب أن ترسلوا إلى الطبيب العام المُحيل تقريرًا مكتوبًا بعد الخدمة الأولى والأخيرة، وبوتيرة أكبر إن اقتضت الحاجة السريرية. وتذكر [Services Australia](https://www.servicesaustralia.gov.au/services-available-under-gp-chronic-condition-management-plan) أن التقرير ينبغي أن يغطي الاستقصاءات والفحوصات والتقييمات المُجراة، والعلاج المقدَّم، والتوصيات بشأن الإدارة العلاجية مستقبلًا.

بالنسبة إلى تقييم القدم، يعني ذلك نتائج الفحص العصبي والوعائي، وفئة الخطورة وموعد التحرّي التالي، وما فعلتموه اليوم، وتوصياتكم، بما في ذلك أي شيء تطلبونه من الطبيب العام. وفي حالة مارغريت، قد تكون الجملة الأساسية: «يُظهر فحص التحرّي اليوم فقدانًا للإحساس الوقائي في اليمنى مع إبهام أروح، ما يضعها في الخطورة المتوسطة (IWGDF 2)؛ وقد أزلت تقرّنًا أخمصيًا وسأراجعها بعد ثلاثة أشهر.»

بالنسبة إلى المحاربين القدامى، تتطلب دورة العلاج لدى DVA (وزارة شؤون المحاربين القدامى الأسترالية) تقرير نهاية الدورة إلى الطبيب العام يغطي جميع الحالات التي عالجتموها ([DVA](https://www.dva.gov.au/get-support/providers/dental-psychology-allied-health-professions/allied-health-treatment-cycle-and-referrals/treatment-cycle-information-allied-health-providers)).

في Hanah، تُصاغ رسالة الإحالة من الجلسة نفسها التي تُصاغ منها الملاحظة، بأقسام لسبب الإحالة، والتاريخ المرضي، ونتائج الفحص والانطباع، والإدارة العلاجية التي بدأت، وطلباتكم والمتابعة. وتراجعونها وترسلونها كالمعتاد.

## هل يختلف الأمر في المملكة المتحدة أو نيوزيلندا؟

عادات التوثيق تنتقل معكم، أما أنظمة تصنيف الخطورة فلا. ففي المملكة المتحدة، تعتمد إرشادات [NG19](https://www.nice.org.uk/guidance/ng19/chapter/Recommendations) الصادرة عن NICE (المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة في المملكة المتحدة) فئات خاصة بها: منخفضة ومتوسطة ومرتفعة، إضافة إلى «مشكلة قدم سكرية نشطة»، مع إعادة التقييم من مرة سنويًا للخطورة المنخفضة إلى كل شهر أو شهرين للخطورة المرتفعة. وفي نيوزيلندا، اتّبعوا أداة التحرّي التي يعتمدها مسار رعاية السكري المحلي لديكم.

أيًّا كان النظام الذي تستخدمونه، اذكروه باسمه في الملاحظة: فـ «الخطورة المتوسطة» وفق NICE و«فئة الخطورة ٢ وفق IWGDF» ليستا معرَّفتين بالطريقة نفسها.

## الأسئلة الشائعة

**هل أحتاج إلى موافقة المريض على التسجيل؟** نعم. تنص إرشادات Ahpra على أن الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي يحتاج عمومًا إلى الموافقة المستنيرة من المريض، ويُفضَّل أن تدوّنوا ردّه في السجل.

**ماذا لو لم أختبر شيئًا ما؟** احذفوه، وتأكدوا من أن قالبكم يطلب من الكاتب الطبي حذفه أيضًا. فالسطر الغائب صادق؛ أما «طبيعي» المختلَقة فليست كذلك.

**كم مرة ينبغي أن أعيد التحرّي؟** وفق الإرشادات الأسترالية: سنويًا في فئة الخطورة ٠ وفق IWGDF، وكل ٦ إلى ١٢ شهرًا في الفئة ١، وكل ٣ إلى ٦ أشهر في الفئة ٢، وكل ١ إلى ٣ أشهر في الفئة ٣.

**هل ترسل Hanah التقرير إلى الطبيب العام نيابةً عني؟** لا. تُعِدّ Hanah مسودته من الاستشارة، ولا يُحفظ أو يُرسل شيء تلقائيًا. تراجعونه وترسلونه عبر قناتكم المعتادة.

إن أردتم رؤية ذلك يعمل على قوالبكم، فيمكنكم [مشاهدة Hanah لأخصائيي علاج القدم](https://hanah.health/ar/podiatrists/) أو حجز عرض توضيحي أدناه.

## المصادر المذكورة في هذا المقال

-   [Diabetes Feet Australia](https://www.diabetesfeetaustralia.org/new-guidelines/) — diabetesfeetaustralia.org
-   [الإرشادات الأسترالية للوقاية من تقرّح القدم](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9258081/) — pmc.ncbi.nlm.nih.gov
-   [إرشادات حول الذكاء الاصطناعي في الرعاية الصحية](https://www.ahpra.gov.au/Resources/Artificial-Intelligence-in-healthcare.aspx) — ahpra.gov.au
-   [مدونة قواعد السلوك](https://www.podiatryboard.gov.au/policies-codes-guidelines/code-of-conduct.aspx) — podiatryboard.gov.au
-   [Services Australia](https://www.servicesaustralia.gov.au/services-available-under-gp-chronic-condition-management-plan) — servicesaustralia.gov.au
-   [DVA](https://www.dva.gov.au/get-support/providers/dental-psychology-allied-health-professions/allied-health-treatment-cycle-and-referrals/treatment-cycle-information-allied-health-providers) — dva.gov.au
-   [NG19](https://www.nice.org.uk/guidance/ng19/chapter/Recommendations) — nice.org.uk

## نبذة عن الكاتب

الشريكة المؤسسة والمسؤولة السريرية في Hanah · [Aaya](https://hanah.health/ar/blog/authors/aaya/)

تعمل Aaya أخصائيةَ علاج طبيعي، ولديها خبرة سريرية تمتد لسنوات عدة، وهي الشريكة المؤسسة لـ Hanah والمسؤولة السريرية فيها (Clinical Lead). في بداية مسيرتها، رأت كم مرة يواجه المرضى صعوبة في الالتزام ببرامج التمارين الموصوفة لهم. وأرادت أن تساعد المرضى على أداء تمارينهم بين المواعيد، فكانت تلك التجربة نقطة انطلاق Hanah. كما تعتمد النصوص التي يقوم عليها الاختبار المعياري لدقة Hanah، وتقيّم جزءًا من النتائج يدويًا. [عرض المقالات](https://hanah.health/ar/blog/authors/aaya/).

**ملاحظة التحديث:** أضفنا ملخصات منظّمة وبيانات وصفية للنشر. ولا يغيّر هذا التحديث تواريخ التحقق من المصادر أو الاختبارات المعيارية المذكورة في المقال.

[كيف نكتب المقالات ونوثّق مصادرها ونراجعها](https://hanah.health/ar/blog/editorial-policy/)

## قراءات ذات صلة

-   [كيف تكتبون رسائل الإحالة وتقارير الطبيب العام من استشارة في المهن الصحية المساندة باستخدام كاتب طبي بالذكاء الاصطناعي؟](https://hanah.health/ar/blog/allied-health-referral-and-gp-letters-with-an-ai-scribe/)
    
    سجّلوا الاستشارة، وصوغوا مسودة الرسالة من قالب رسائل، وتحققوا منها، ثم أرسلوها. إليكم ما يجب أن يتضمنه التقرير إلى الطبيب العام المُحيل، وكيف يملؤه الكاتب الطبي الذكي دون تخمين، وكيف تتعاملون مع الرسائل التي تغطي مسار علاج كاملًا.
    
-   [منصة Hanah لأخصائيي علاج القدم](https://hanah.health/ar/blog/ai-scribe-for-podiatrists/)
    
    تُعدّ Hanah الكاتب الطبي الذكي المُصمَّم وفق طريقة عمل أخصائيي علاج القدم: تقييمات القدم بالصيغة التي تعتمدونها، والتقرير إلى الطبيب العام من الاستشارة نفسها، وسعر ثابت واحد لقائمة مرضى كاملة، وخطة يتبعها مريضكم في المنزل.
    
-   [قالب ملاحظة ADIME ومثال عليها: كتابة عبارة PES بكاتب طبي ذكي](https://hanah.health/ar/blog/adime-note-pes-statement-ai-scribe/)
    
    ما يدخل في كل قسم من ملاحظة ADIME، وكيف تكتبون عبارة PES متماسكة، ومثال تطبيقي لمريض افتراضي، وكيف يُعِدّ الكاتب الطبي الذكي كل جزء من الاستشارة، وما يبقى على أخصائي التغذية التحقق منه.
    

[منصة Hanah لأخصائيي علاج القدم ←](https://hanah.health/ar/podiatrists/)

شاهدوا Hanah في عيادتكم.

[حجز عرض توضيحي](https://hanah.health/ar/#demo)