---
title: "كيف يوثّق الممرضون الممارسون الاستشارات باستخدام الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي"
description: "احصلوا على الموافقة، ودعوا الكاتب الطبي يُعِدّ ملاحظة SOAP، ثم راجعوا الأجزاء الأربعة الأعلى خطورة: تغييرات الأدوية، والفحوصات، وإرشادات متى يعود المريض للمراجعة، والمتابعة."
source: https://hanah.health/ar/blog/how-nurse-practitioners-document-consultations-with-an-ai-scribe/
---

1.  [الرئيسية](https://hanah.health/ar/)
2.  [المدونة](https://hanah.health/ar/blog/)
3.  [الممرضون الممارسون](https://hanah.health/ar/blog/nurse-practitioners/)
4.  كيف ينبغي للممرض الممارس توثيق الاستشارة بكاتب طبي بالذكاء الاصطناعي؟

مقال [الممرضون الممارسون](https://hanah.health/ar/blog/nurse-practitioners/)

# كيف ينبغي للممرض الممارس توثيق الاستشارة بكاتب طبي بالذكاء الاصطناعي؟

بقلم [Aaya](https://hanah.health/ar/blog/authors/aaya/) · ٩ دقائق للقراءة  
نُشر في ١٢ سبتمبر ٢٠٢٦ · حُدِّث في ١٥ أكتوبر ٢٠٢٦

## أبرز النقاط

-   احصلوا على موافقة المريض على التسجيل ودوّنوها قبل البدء، وانطقوا بالتقييم والخطة المتفق عليها بصوت مسموع.
-   استخدموا صيغة SOAP أو العناوين التي تفضّلها عيادتكم لتنظيم المسودة.
-   راجعوا تغييرات الأدوية والفحوصات وإرشادات متى يعود المريض للمراجعة والمتابعة بعناية خاصة.
-   يتخذ الممرض الممارس القرارات، ويبقى مسؤولًا عن السجل السريري النهائي.

الإجابة المختصرة: احصلوا على موافقة المريض على التسجيل ودوّنوها، وأجروا الاستشارة كما تفعلون عادةً، وانطقوا بخطتكم بصوت مسموع قبل أن يغادر المريض، وراجعوا المسودة قبل اعتمادها. في ممارسة الممرض الممارس، تحمل أربعة أجزاء من الملاحظة معظم المخاطر: تغييرات الأدوية، والفحوصات ونتائجها، وإرشادات متى يعود المريض للمراجعة، والمتابعة. وهذه هي الأسطر التي تستحق قراءة متأنية.

يشرح هذا المقال كل خطوة بمثال متخيَّل، وينطبق على أي كاتب طبي تستخدمونه. ويشرح القسم الأخير كيف تتعامل [منصة Hanah للممرضين الممارسين](https://hanah.health/ar/nurse-practitioners/) مع كل ذلك.

## ما الذي يجب أن تُظهره ملاحظة الاستشارة لدى الممرض الممارس؟

يجب أن تُظهر الحالة كاملة: ما قيّمتموه، وما استنتجتموه، وما فعلتموه أو وصفتموه، وما أخبرتم به المريض، وما سيحدث بعد ذلك.

في أستراليا، تتوقع [Nurse practitioner standards for practice](https://www.nursingmidwiferyboard.gov.au/codes-guidelines-statements/professional-standards/nurse-practitioner-standards-of-practice.aspx) (معايير ممارسة الممرض الممارس) الصادرة عن NMBA (مجلس التمريض والقبالة الأسترالي) من الممرضين الممارسين أن يُرشدوا المرضى إلى فوائد العلاج وآثاره الجانبية وتداخلاته ومتابعته، وأن يتابعوا نتائج الفحوصات في إطار زمني مناسب، وأن يراقبوا العلاجات ويقيّموها ويوثّقوها. وإذا كنتم تفوترون على Medicare (نظام التأمين الصحي العام في أستراليا)، فإن [نشرة MBS Online عن بنود الممرض الممارس](https://www.mbsonline.gov.au/internet/mbsonline/publishing.nsf/Content/7AC7A30AA0C8F085CA258C37000CA3E9/$File/PDF%20Version%20-%20Factsheet%20Nurse%20Practitioner%20MBS%20Item%20Changes%201%20March%202025.pdf) تشير إلى أن عمليات التحقق من الامتثال قد تطلب ملاحظات وافية ومتزامنة عن الوقت الذي قضيتموه مع المريض. وهذا مهم، لأن بنود زيارات الممرض الممارس تُحدَّد بمدة الاستشارة.

في المملكة المتحدة، يطلب القسم ١٠ من [NMC Code](https://www.nmc.org.uk/standards/code/read-the-code-online/) (مدونة مجلس التمريض والقبالة في المملكة المتحدة) إكمال السجلات في وقتها أو في أقرب وقت ممكن بعدها، وتسجيل المخاطر والخطوات المتخذة للتعامل معها، ونسبة كل إدخال إلى كاتبه وتأريخه وتوقيته.

يغيّر الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي هوية من يكتب المسودة الأولى، ولا يغيّر أيًّا من هذه الالتزامات.

## كيف تتعاملون مع الموافقة قبل الضغط على زر التسجيل؟

اسألوا قبل أن تبدؤوا، واشرحوا ما يفعله الكاتب الطبي وأين يذهب التسجيل، ودوّنوا إجابة المريض في السجل.

تقول [إرشادات Ahpra (الهيئة الأسترالية لتنظيم الممارسين الصحيين) بشأن الذكاء الاصطناعي في الرعاية الصحية](https://www.ahpra.gov.au/Resources/Artificial-Intelligence-in-healthcare.aspx) إن الكاتب الطبي القائم على الذكاء الاصطناعي التوليدي يحتاج عمومًا إلى الموافقة المستنيرة من المريض، وإن تسجيل الاستشارة دونها قد تترتب عليه تبعات جنائية، وإن من الأفضل تدوين إجابة المريض في السجل الصحي. وفي نيوزيلندا، تحدد [Health Information Privacy Code ٢٠٢٠](https://www.privacy.org.nz/privacy-principles/codes-of-practice/hipc2020/) (مدونة خصوصية المعلومات الصحية لعام ٢٠٢٠) قواعد جمع المعلومات الصحية، بما في ذلك ما يجب إبلاغ المرضى به.

يكفي سطر واحد في أعلى الملاحظة: «تم الحصول على الموافقة على التسجيل بمساعدة الذكاء الاصطناعي». وإذا رفض المريض، فلا تسجّلوا.

## ماذا يُكتب في كل قسم من ملاحظة SOAP؟

تناسب صيغة SOAP استشارات الممرض الممارس لأن أقسامها الأربعة تتبع طريقة عملكم: التقييم، ثم التشخيص، ثم الخطة.

-   **الذاتي:** الشكوى الحالية، والتاريخ المرضي ذو الصلة، والأدوية الحالية وطريقة تناولها، والحساسية، وأي آثار جانبية يذكرها المريض.
-   **الموضوعي:** ما قستموه أو فحصتموه، بالأرقام والوحدات، وأي نتائج راجعتموها.
-   **التقييم:** التشخيص المبدئي أو الانطباع لديكم، وكيف تغيّر منذ المرة السابقة.
-   **الخطة:** تغييرات الأدوية، والفحوصات المطلوبة، والإحالات، والنصائح وإرشادات متى يعود المريض للمراجعة، وموعد المراجعة.

إذا كنتم تفضّلون عنوانًا مستقلًا للأدوية، فأضيفوه. فتغييرات الأدوية في قسم خاص بها أسهل في العثور عليها وأسهل في مراجعتها.

## كيف تُكتب تغييرات الأدوية؟

اكتبوا كل تغيير بحيث يستطيع ممارس آخر العمل به دون أن يسألكم: الدواء، والجرعة، وطريقة الإعطاء، وعدد المرات؛ وهل هو جديد أم معدَّل أم مستمر أم موقوف؛ وسبب ذلك؛ وما أخبرتم به المريض عن الآثار الجانبية؛ وما ستراقبونه.

لا يستطيع الكاتب الطبي أن يكتب إلا ما يسمعه. وأكثر العادات موثوقية أن تنطقوا بالتغيير كاملًا بصوت مسموع، كما ستكتبونه: «سنُبقي perindopril على ٢.٥ ملليغرام مرة واحدة يوميًا». أما عبارة مبهمة مثل «لنستمر على ذلك» فتترك المسودة للتخمين، أو لإسقاط السطر.

أسماء الأدوية وجرعاتها هي الموضع الذي يُحدث فيه خطأ النسخ أكبر ضرر، فقارنوها بما وصفتموه فعلًا. وإرشادات Ahpra صريحة في أن التحقق من دقة السجل المُعَدّ بمساعدة الذكاء الاصطناعي مسؤوليتكم.

## كيف توثّقون إرشادات متى يعود المريض للمراجعة؟

سجّلوا ما طلبتم من المريض مراقبته، وما يفعله إن حدث، ومدى الاستعجال. فعبارة «قُدّمت إرشادات متى يعود المريض للمراجعة» وحدها لا تُظهر مضمون تلك الإرشادات.

يلتقط الكاتب الطبي ذلك على أفضل وجه حين تقولونه للمريض بوضوح، وهذه ممارسة جيدة في كل الأحوال. ويفيد ملخص شفهي قصير في النهاية: ما وجدناه، وما سنفعله، وما يجب مراقبته، ومتى سأراك. وهذا يعطي الكاتب الطبي كل ما يحتاجه قسم الخطة.

## كيف تُسجَّل المتابعة ونتائج الفحوصات والإحالات؟

دوّنوا موعد المراجعة، والفحوصات التي طلبتموها، ومن سيتابع النتائج. وبموجب معايير NMBA، يكون الممرض الممارس الذي يطلب الفحص مسؤولًا عن تفسيره والتصرف بناءً عليه، لذا يجب أن تُظهر الملاحظة أن هذه الحلقة قد أُغلقت.

في الإحالات، سجّلوا في الملاحظة الجهة التي تُحيلون إليها وسبب الإحالة، ثم اكتبوا الرسالة من الاستشارة نفسها لا من الذاكرة.

## كيف يبدو ذلك عمليًا؟

إليكم زيارة مراجعة متخيَّلة، للتوضيح فقط، وليست إرشادًا سريريًا. في الزيارة السابقة كان ضغط الدم في العيادة 150/95، وبدأ المريض perindopril بجرعة ٢.٥ mg يوميًا، ويحتفظ منذ ذلك الحين بمفكرة منزلية.

قرب نهاية الاستشارة، يقول الممرض الممارس: «قراءتك اليوم ١٤٠ على ٨٨، ومتوسط قراءاتك المنزلية نحو ١٣٨ على ٨٦، وهي أعلى قليلًا في الصباح. لا يوجد دوار، وتتناول الدواء مع الفطور. سنُبقي perindopril على ٢.٥ ملليغرام يوميًا، ونفحص وظائف الكلى والبوتاسيوم بتحليل دم هذا الأسبوع. سأتصل بك بالنتيجة. إذا شعرت بالإغماء أو الدوار عند الوقوف، فاجلس واتصل بي. وإذا تورّمت شفتاك أو وجهك أو لسانك، فاتصل بالرقم ٠٠٠. وإذا ظهر لديك سعال جاف، فأخبرني. سأراك بعد أربعة أسابيع ومعك المفكرة».

قد تبدو مسودة هذه الاستشارة، بالاختصارات السريرية، على النحو التالي:

> **الذاتي (S):** تم الحصول على الموافقة على التسجيل بمساعدة الذكاء الاصطناعي. مراجعة BP بعد بدء perindopril ٢.٥ mg يوميًا. متوسط BP المنزلي 138/86، وأعلى صباحًا. يتناوله مع الفطور. لا دوار.
> 
> **الموضوعي (O):** BP في العيادة 140/88. رُوجعت المفكرة المنزلية.
> 
> **التقييم (A):** ارتفاع ضغط الدم، في تحسّن على الجرعة الحالية.
> 
> **الخطة (P):** الاستمرار على perindopril ٢.٥ mg يوميًا. فحص UEC هذا الأسبوع؛ ويتصل الممرض الممارس بالنتيجة. النصائح: عند الدوار أو الإغماء عند الوقوف، الجلوس والتواصل مع الممرض الممارس؛ وعند تورّم الشفتين أو الوجه أو اللسان، الاتصال بالرقم ٠٠٠؛ والإبلاغ عن أي سعال جاف جديد. مراجعة بعد 4/52 (أي أربعة أسابيع) مع مفكرة BP المنزلية.

كل ما في هذه المسودة مصدره شيء قيل في الغرفة. ولا يقل أهمية عن ذلك ما تُسقطه: لا يوجد سطر يقول إن نصائح عن نمط الحياة قُدّمت، لأن أيًّا منها لم يُقدَّم في هذه الاستشارة. والكاتب الطبي الذي يضيف سطرًا كهذا يسجّل رعاية لم تقدّموها.

## ما الذي يجب التحقق منه قبل التوقيع؟

-   **الأدوية:** الأسماء، والجرعات، وعدد المرات، وهل كل منها جديد أم معدَّل أم مستمر أم موقوف.
-   **الأرقام:** القراءات، والنتائج، والوحدات، والجهة اليمنى أو اليسرى.
-   **الإضافات:** أي شيء في المسودة لم تقولوه أو تفعلوه. احذفوه.
-   **المحذوفات:** أي شيء قلتموه وغاب عن المسودة، ولا سيما إرشادات متى يعود المريض للمراجعة وموعد المراجعة.
-   **النسبة:** يجب ألّا يظهر عرَض نفاه المريض على أنه موجود.
-   **الموافقة:** السطر الذي يسجّلها.

## كيف تتعامل Hanah مع ذلك؟

عند التسجيل بصفة ممرض ممارس، تبدأ Hanah معكم بملاحظة استشارة بصيغة SOAP، ورسالة إحالة، وخطة رعاية. تبدأ الملاحظة بالاختصارات السريرية، ويمكنكم تحويلها إلى الأسلوب القياسي أو السرد الكامل. ويمكنكم تعديل القالب الجاهز، أو إضافة عنوان للأدوية، أو [استخدام قالبكم بصيغة Word أو PDF](https://hanah.health/ar/blog/byo-template-docgen/).

توجّه تعليمات الصياغة في Hanah النموذجَ إلى استخدام الاستشارة الحالية وحدها مصدرًا للحقائق السريرية، وعدم استنتاجها أو اختلاقها، وحذف الأقسام التي لا يوجد ما يُكتب فيها. وتظهر المسودة على شاشتكم تدريجيًا أثناء كتابتها. وإذا كنتم تستخدمون Cliniko أو Halaxy أو Nookal أو Zanda، فإنها تُفتح لمراجعتكم داخل نظام إدارة العيادة قبل أن تدخل الملاحظة. وتأتي رسالة الإحالة من الاستشارة نفسها.

يمكن أن تصل إرشادات متى يعود المريض للمراجعة التي قلتموها بصوت مسموع إلى المريض مكتوبةً أيضًا، في رسالة بلغة مبسّطة تراجعونها وترسلونها، إلى جانب خطة رعاية يقرؤها في تطبيق المرضى من Hanah.

ننشر [نتائج الدقة والهلوسة](https://hanah.health/ar/transparency/) التي نقيسها، ويعرض [مركز الثقة (أستراليا)](https://hanah.health/ar/au/trust/) ضوابطنا والمعالجين الفرعيين للبيانات لدينا. ويقوم مركز الثقة [(المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي)](https://hanah.health/ar/uk/trust/) ومركز الثقة [(الولايات المتحدة)](https://hanah.health/ar/us/trust/) بالمثل لتلك المناطق.

## الأسئلة الشائعة

**هل يستطيع الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي أن يضع التشخيص بدلًا مني؟** لا. تقول إرشادات Ahpra إن على الممارسين تطبيق الحكم البشري على أي مخرجات للذكاء الاصطناعي، وإنهم يبقون مسؤولين عن الرعاية التي يقدّمونها. ويجب أن يسجّل قسم التقييم حكمكم أنتم. واعتبروا أي شيء فيه لم تقولوه خطأً واحذفوه.

**هل أحتاج إلى الموافقة في كل مرة؟** تربط Ahpra الموافقة بتسجيل الاستشارة. والسؤال في كل استشارة وتدوين الإجابة هو أبسط طريقة لإثبات أن الموافقة أُعطيت لذلك التسجيل. وتنطبق أيضًا سياسة عيادتكم وقوانين التسجيل في ولايتكم أو إقليمكم.

**ماذا لو لم يرغب المريض في التسجيل؟** لا تسجّلوا. يُعِدّ الكاتب الطبي المسودة مما يسمعه، لذا يمكنكم إملاء ملخص بعد مغادرة المريض، وترك الكاتب يُعِدّ المسودة منه.

**هل التفريغ النصي جزء من السجل؟** الملاحظة التي تعتمدونها هي السجل. وتختلف مدة الاحتفاظ بالصوت والتفريغ النصي من مزوّد إلى آخر، فاسألوا، وقارنوا ذلك بالتزاماتكم في حفظ السجلات.

**هل ينطبق هذا في نيوزيلندا والمملكة المتحدة؟** الخطوات نفسها. ويضع المعايير [Nursing Council of New Zealand](https://www.nursingcouncil.org.nz/Public/NCNZ/nursing-section/Nurse_practitioner.aspx) (مجلس التمريض في نيوزيلندا) و[NMC](https://www.nmc.org.uk/standards/code/read-the-code-online/) على التوالي.

إذا أردتم رؤية ذلك بقوالبكم، فاطّلعوا على [منصة Hanah للممرضين الممارسين](https://hanah.health/ar/nurse-practitioners/) أو احجزوا عرضًا توضيحيًا أدناه.

## المصادر المذكورة في هذا المقال

-   [Nurse practitioner standards for practice](https://www.nursingmidwiferyboard.gov.au/codes-guidelines-statements/professional-standards/nurse-practitioner-standards-of-practice.aspx) — nursingmidwiferyboard.gov.au
-   [نشرة MBS Online عن بنود الممرض الممارس](https://www.mbsonline.gov.au/internet/mbsonline/publishing.nsf/Content/7AC7A30AA0C8F085CA258C37000CA3E9/$File/PDF%20Version%20-%20Factsheet%20Nurse%20Practitioner%20MBS%20Item%20Changes%201%20March%202025.pdf) — mbsonline.gov.au
-   [NMC Code](https://www.nmc.org.uk/standards/code/read-the-code-online/) — nmc.org.uk
-   [إرشادات حول الذكاء الاصطناعي في الرعاية الصحية](https://www.ahpra.gov.au/Resources/Artificial-Intelligence-in-healthcare.aspx) — ahpra.gov.au
-   [Health Information Privacy Code ٢٠٢٠](https://www.privacy.org.nz/privacy-principles/codes-of-practice/hipc2020/) — privacy.org.nz
-   [نتائج الدقة والهلوسة](https://hanah.health/ar/transparency/) — hanah.health
-   [مركز الثقة (أستراليا)](https://hanah.health/ar/au/trust/) — hanah.health
-   [المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي](https://hanah.health/ar/uk/trust/) — hanah.health
-   [الولايات المتحدة](https://hanah.health/ar/us/trust/) — hanah.health
-   [Nursing Council of New Zealand](https://www.nursingcouncil.org.nz/Public/NCNZ/nursing-section/Nurse_practitioner.aspx) — nursingcouncil.org.nz

## نبذة عن الكاتب

الشريكة المؤسسة والمسؤولة السريرية في Hanah · [Aaya](https://hanah.health/ar/blog/authors/aaya/)

تعمل Aaya أخصائيةَ علاج طبيعي، ولديها خبرة سريرية تمتد لسنوات عدة، وهي الشريكة المؤسسة لـ Hanah والمسؤولة السريرية فيها (Clinical Lead). في بداية مسيرتها، رأت كم مرة يواجه المرضى صعوبة في الالتزام ببرامج التمارين الموصوفة لهم. وأرادت أن تساعد المرضى على أداء تمارينهم بين المواعيد، فكانت تلك التجربة نقطة انطلاق Hanah. كما تعتمد النصوص التي يقوم عليها الاختبار المعياري لدقة Hanah، وتقيّم جزءًا من النتائج يدويًا. [عرض المقالات](https://hanah.health/ar/blog/authors/aaya/).

**ملاحظة التحديث:** أضفنا ملخصات منظّمة وبيانات وصفية للنشر. ولا يغيّر هذا التحديث تواريخ التحقق من المصادر أو الاختبارات المعيارية المذكورة في المقال.

[كيف نكتب المقالات ونوثّق مصادرها ونراجعها](https://hanah.health/ar/blog/editorial-policy/)

## قراءات ذات صلة

-   [منصة Hanah للممرضين الممارسين](https://hanah.health/ar/blog/ai-scribe-for-nurse-practitioners/)
    
    مقارنة بين Hanah و Heidi و Lyrebird و TeleScribe و Freed للممرضين الممارسين في أستراليا: ملاحظة الاستشارة المحسوبة بالوقت، وإحالات الأطباء الأخصائيين، وسطر الأدوية، والأسعار، والخطة التي يتبعها المريض في المنزل.
    
-   [قالب ملاحظة ADIME ومثال عليها: كتابة عبارة PES بكاتب طبي ذكي](https://hanah.health/ar/blog/adime-note-pes-statement-ai-scribe/)
    
    ما يدخل في كل قسم من ملاحظة ADIME، وكيف تكتبون عبارة PES متماسكة، ومثال تطبيقي لمريض افتراضي، وكيف يُعِدّ الكاتب الطبي الذكي كل جزء من الاستشارة، وما يبقى على أخصائي التغذية التحقق منه.
    
-   [كيف يمكن لأخصائيي العلاج الوظيفي استخدام كاتب طبي ذكي لتقارير NDIS؟](https://hanah.health/ar/blog/ai-scribe-ndis-reports-occupational-therapists/)
    
    ما يطلبه NDIS في تقرير العلاج الوظيفي حتى سبتمبر ٢٠٢٦، وما يستطيع الكاتب الطبي الذكي صياغته من تقييمكم، وما لا يستطيع، وكيف تملؤون قالب تقريركم. مع روابط لصفحات NDIS لتتحققوا بأنفسكم.
    

[منصة Hanah للممرضين الممارسين ←](https://hanah.health/ar/nurse-practitioners/)

شاهدوا Hanah في عيادتكم.

[حجز عرض توضيحي](https://hanah.health/ar/#demo)