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title: "什么是 ADIME 病历？模板、PES 陈述与示例"
description: "ADIME 代表评估、诊断、干预以及监测与评价。每个部分写什么、如何写 PES 陈述，以及一个完整示例。"
source: https://hanah.health/zh/blog/adime-note-pes-statement-ai-scribe/
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# ADIME 病历模板与示例：用 AI 病历助手撰写 PES 陈述

作者：[Aaya](https://hanah.health/zh/blog/authors/aaya/) · 阅读约 9 分钟  
发布于 2026年9月12日 · 更新于 2026年10月15日

## 要点

-   ADIME 依次为评估（Assessment）、诊断（Diagnosis）、干预（Intervention）以及监测与评价（Monitoring and Evaluation）。
-   PES 陈述把营养问题与其病因以及支持该问题的评估结果联系起来。
-   诊断和推理由营养师提供；AI 病历助手把说出的内容整理成格式，再由营养师核对草稿。

简短回答：AI 病历助手（AI scribe）可以根据一段诊疗录音起草整份 ADIME 病历。它根据膳食史和您的测量结果填写评估部分，把您说出的营养诊断整理成 PES 陈述，列出您约定的干预措施，并写明您将监测的内容。然后由您核对，其中诊断部分需要读得最仔细。

下面介绍 ADIME 和 PES 陈述、一个完整示例，以及签署前要检查什么。内容适用于任何 AI 病历助手。文中提到的 AI 病历助手是指[面向营养师的 Hanah](https://hanah.health/zh/dietitians/)。

## 什么是 ADIME 病历？

ADIME 是评估（Assessment）、诊断（Diagnosis）、干预（Intervention）以及监测与评价（Monitoring and Evaluation）的英文首字母缩写。它是一种遵循营养诊疗流程（Nutrition Care Process）四个步骤的病历格式，该流程是[美国营养与饮食学会（Academy of Nutrition and Dietetics）](https://www.ncpro.org/nutrition-care-process)描述的个体化营养诊疗框架。

澳大利亚营养师协会（Dietitians Australia）的[《National Competency Standards》](https://dietitiansaustralia.org.au/working-dietetics/standards-and-scope/national-competency-standards-dietitians)（国家能力标准）描述了同样的四个步骤，并要求准确、及时的记录。ADIME 是记录的一种方式；SOAP 和工作单位自己的格式是其他方式。

## 每个部分写什么？

-   **评估。**学会列出了五类数据：食物与营养相关史、生化数据与医学检查、人体测量、以营养为重点的体格检查结果，以及个人史。实际操作中，这包括膳食史或 24 小时膳食回顾、体重、身高、BMI 和腰围、近期血液检查、用药，以及影响此人饮食方式的社会背景。
-   **诊断。**您要处理的营养问题，以 PES 陈述的形式书写。这是营养诊断，而不是医学诊断。
-   **干预。**您针对问题要做的事：约定的目标和指标、提供的教育，以及与全科医生或其他服务提供者的任何协调。
-   **监测与评价。**您用来判断问题是否在改善的指标，以及何时复评。

学会指出，这些步骤并不总是线性的。诊疗进行到一半出现的新信息，可能让您回过头重新评估、重新诊断。

## 什么是 PES 陈述，如何写好它？

PES 是问题（Problem）、病因（(A)etiology）以及症状和体征（Signs and symptoms）的英文首字母缩写。学会的[营养诊断简介](https://www.andeal.org/vault/2440/web/files/20140527-ND%20Snapshot.pdf)给出的格式是：

> \[问题\]，与\[病因\]相关，依据为\[症状和体征\]。

-   **问题。**一个营养诊断术语。标准化术语分属三个领域：摄入（某种食物或营养素过多或过少）、临床（与疾病或身体状况相关的问题）和行为-环境（知识、观念、环境、食物获取、食品安全）。“碳水化合物摄入不规律”是营养诊断，“2 型糖尿病”则不是。
-   **病因。**根本原因，而且是您的干预能够作用的原因。
-   **症状和体征。**表明问题存在的评估数据，并且可以再次测量以显示变化。

简介建议做几项检查。选择最重要、最紧迫的问题。当来自不同领域的两个诊断同样适用时，优先选择摄入领域的那个。确保您的干预针对病因，并且您列出的体征能够显示问题是否得到解决。如果评估结果尚不足以支持某个诊断，“目前无营养诊断”也是合理的记录。

## 完成的 ADIME 病历是什么样的？

**仅为示例说明，患者为虚构人物。**一位 54 岁男性因 2 型糖尿病由全科医生转诊。这是他的初诊。下面的诊断、推理、干预和监测内容均由营养师提供，并非 AI 病历助手生成的结论。

**评估**

-   体重 92.4 kg（今日测量），自述近 6 个月稳定
-   身高 172 cm，BMI 31.2 kg/m²
-   腰围 108 cm
-   HbA1c 8.1%（65 mmol/mol），来自全科医生转诊信
-   近 2 周居家血糖：空腹 7–9 mmol/L；晚餐后 2 小时 11–13 mmol/L
-   用药：metformin 1 g，每日两次
-   24 小时膳食回顾（典型工作日）：不吃早餐；上午 10 点一大杯全脂 flat white（澳式白咖啡）；午餐两卷寿司；下午 3:30 一根什锦谷物棒；晚上 7:30 约 2.5 杯熟意面配肉酱及 2 片蒜香面包；晚上 9 点 2 块原味甜饼干
-   多数工作日不吃早餐；一天中大部分碳水化合物在晚餐及晚餐后摄入（营养师根据膳食回顾估算）
-   仓库主管，轮班工作；伴侣负责大部分晚餐；每周 3 天步行 20 分钟
-   希望在 3 个月后的全科医生复诊前，血糖读数更平稳

**诊断**

碳水化合物摄入不规律，与缺乏适合轮班工作的规律进餐安排相关，依据为：多数工作日不吃早餐，每日大部分碳水化合物在晚餐及晚餐后摄入，晚餐后 2 小时血糖读数为 11–13 mmol/L。

**干预**

-   工作日吃早餐（约定选项：隔夜燕麦，或全麦吐司配鸡蛋）
-   碳水化合物分配到三餐和一次加餐；晚餐采用餐盘模型，意面占餐盘的四分之一，增加蔬菜
-   晚餐后的饼干换成水果或原味酸奶
-   教育：含碳水化合物的食物及份量、餐盘模型、阅读食品标签上的碳水化合物一栏
-   本次首次服务后向转诊全科医生提交报告

**监测与评价**

-   工作日吃早餐的频率（饮食日记）
-   全天碳水化合物的分配情况（饮食日记和膳食回顾）
-   晚餐后 2 小时血糖（患者自用血糖仪）
-   体重和腰围
-   全科医生 3 个月复诊时的 HbA1c
-   4 周后复诊

请注意各部分是如何对应的。PES 陈述中的体征直接来自评估部分。干预针对的是病因，即进餐安排。监测再次测量同样的体征。

## AI 病历助手如何根据诊疗起草每个部分？

AI 病历助手根据转录稿工作，因此每个部分来自对话的不同片段。

-   **评估**来自膳食史、膳食回顾，以及您在测量时说出的任何内容。在 Hanah 的初始 ADIME 模板中，这一部分要求填写人体测量、摄入情况和相关病史，每个数值及其单位各占一行。
-   **诊断**以 PES 陈述的形式记录您提供的诊断和推理：问题，与病因相关，依据为症状和体征。AI 病历助手不会根据评估结果自行选择诊断。Hanah 的简写预览会把连接词缩写为“r/t”和“AEB”。
-   **干预**来自诊疗的结尾部分，即您约定改变并加以解释的时候。Hanah 的模板会列出设定的目标和涉及的主题。
-   **监测与评价**通常来自最后几分钟和预约下次就诊时的对话。模板会写明每项指标，然后是复评间隔。

这里有两条起草规则很重要。Hanah 只从本次就诊（转录稿，以及您在就诊记录中录入的任何内容）中提取临床事实，并被告知不得推断或编造。没有数据的部分会直接省略，而不是被填满。模板也由您修改：重命名各部分、允许多条 PES 陈述，或使用您自己的 [Word 或 PDF 模板](https://hanah.health/zh/blog/byo-template-docgen/)。

无论使用哪款 AI 病历助手，两个习惯都有帮助。测量时把数值说出来（“腰围，一百零八”）。并在结束时向患者简短回顾：您注意到了什么、要改变什么、何时复查。这段回顾是 AI 病历助手撰写诊断、干预和监测部分时能获得的最清晰的素材。

## 营养师还需要检查什么？

请检查诊断部分是否如实记录了您说出的诊断和推理，没有添加它自己的解读。签署前：

1.  **问题是一个营养诊断。**它应该是您会使用的标准化术语，而不是某种疾病或含糊的标签。
2.  **病因是您能够干预的根本原因**，而不是换个说法重述问题。
3.  **症状和体征出现在评估部分中**，并且可以再次测量。
4.  **干预针对病因，监测测量体征。**如果缺少任何一个环节，这份病历就不能自圆其说。
5.  **数字和单位正确**，并且清楚哪些是今天测量的、哪些是自述的。
6.  **您没有说出口的内容也已写入。**包括从体重秤上读到的体重、转诊信中的血液检查结果，以及您注意到却没有提及的体格检查结果。把它说出来、录入就诊记录，或直接添加到病历中。
7.  **没有添加任何内容。**检查是否出现了从未提到过的食物、补充剂或建议。

## 常见问题

**AI 病历助手能替我写 PES 陈述吗？**

它可以把您明确说出或录入就诊记录的诊断、病因和支持性体征整理成 PES 陈述。诊断和推理由您提供；AI 病历助手不会根据膳食史或测量结果推断它们。请对照您提供的内容核对草稿。

**一份 ADIME 病历可以有多条 PES 陈述吗？**

可以，当存在各自需要干预的不同问题时。学会的指引是从最重要、最紧迫的那个问题开始。Hanah 的初始模板要求写一条，如果您经常写多条，可以编辑模板。

**在澳大利亚必须使用 ADIME 吗？**

就我们所能找到的信息而言，澳大利亚营养师协会的能力标准并不要求。它们描述了营养诊疗流程，并要求准确、及时的记录，但没有规定病历格式。请查阅您的雇主或医疗服务机构的文书政策。

**AI 病历助手会根据 24 小时膳食回顾计算能量摄入吗？**

ADIME 病历记录的是您在诊疗中说出的估算值。营养计算在 Hanah 的膳食计划中进行，每种食材都会在 [FSANZ（澳大利亚新西兰食品标准局）食物成分数据](https://www.foodstandards.gov.au/science-data/food-nutrient-databases)中查找。

**同一次诊疗能生成 Medicare 转诊所需的报告吗？**

可以，前提是您有信函模板。[Services Australia](https://www.servicesaustralia.gov.au/services-available-under-gp-chronic-condition-management-plan)（澳大利亚服务局）称，在全科医生慢性病管理计划下，您需要在首次和末次服务后向转诊全科医生报告。报告涵盖评估、提供的治疗和建议。ADIME 病历已经包含了其中大部分内容。

如需更全面地了解应向任何 AI 病历助手提出哪些要求，请阅读[为营养师选择 AI 病历助手](https://hanah.health/zh/blog/ai-scribe-for-dietitians/)，或[看看 Hanah 如何为营养师服务](https://hanah.health/zh/dietitians/)。

## 本文引用的来源

-   [美国营养与饮食学会](https://www.ncpro.org/nutrition-care-process) — ncpro.org
-   [《National Competency Standards》](https://dietitiansaustralia.org.au/working-dietetics/standards-and-scope/national-competency-standards-dietitians) —— dietitiansaustralia.org.au
-   [营养诊断简介](https://www.andeal.org/vault/2440/web/files/20140527-ND%20Snapshot.pdf) — andeal.org
-   [FSANZ 食物成分数据](https://www.foodstandards.gov.au/science-data/food-nutrient-databases) —— foodstandards.gov.au
-   [Services Australia](https://www.servicesaustralia.gov.au/services-available-under-gp-chronic-condition-management-plan) —— servicesaustralia.gov.au

## 关于作者

[Aaya](https://hanah.health/zh/blog/authors/aaya/) · Hanah 联合创始人兼临床负责人

Aaya 是一名执业物理治疗师，拥有多年临床经验，也是 Hanah 的联合创始人兼临床负责人。职业生涯早期，她看到患者常常难以坚持完成医嘱的训练计划。她希望帮助患者在两次就诊之间完成训练，这段经历成为 Hanah 的起点。她还负责签核 Hanah 准确率基准测试所用的脚本，并亲自为部分结果评分。[查看文章](https://hanah.health/zh/blog/authors/aaya/)。

**更新说明：**新增了结构化摘要和发布元数据。本次更新不改变文中所述的来源核查或基准测试日期。

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