如何用 AI 病历助手记录糖尿病足评估？

要点

• 把神经、血管及其他检查结果说出来，包括侧别、数值和单位。
• 使用与相关糖尿病足指南保持一致的记录模板。
• 风险分级由临床医生确定和核对；AI 病历助手只记录这一决定，而不是替您做决定。
• 根据同一次诊疗起草致全科医生的报告，然后对照检查结果和指南原文审阅这两份文档。

简短回答：AI 病历助手记录的是它听到的内容，所以只要做到四件事，糖尿病足评估就能记录得很好。把神经和血管检查结果说出来。使用标题与指南要求的筛查项目相对应的模板。由您自己说出风险分级，并对照检查结果核对。然后根据同一次诊疗起草致全科医生的报告。

本文参考了 Diabetes Feet Australia 发布的 2021 年澳大利亚糖尿病相关足病循证指南。本文讨论的是记录方法，而非临床建议，指南本身才是权威。文中提到的 AI 病历助手（AI scribe）是指面向足病治疗师的 Hanah。

糖尿病足评估需要记录哪些内容？

澳大利亚的足部溃疡预防指南（Kaminski 等，2022年）列出了筛查检查应包括的内容：

• 保护性感觉丧失（LOPS）：使用 10 g Semmes-Weinstein 单丝，如无单丝则使用 Ipswich Touch Test（伊普斯威奇触觉测试）。如果单丝检查未显示感觉丧失，则用音叉或生物震感阈测量仪/神经震感阈测量仪检查振动觉。
• 外周动脉疾病（PAD）：心血管病史、足背动脉搏动触诊、足部多普勒动脉波形和压力测量。
• 对于风险增加的人群：足部溃疡或下肢截肢史、终末期肾病、足部畸形（已存在或正在进展）、关节活动受限、大量胼胝，以及任何溃疡前期征象。

检查结果决定风险分级，风险分级决定下次筛查的时间。指南采用国际糖尿病足工作组（IWGDF）的分级系统：

同一指南建议，为所有风险增加的人群（风险 1 至 3）提供结构化的足部自我护理教育：不要赤脚行走；每天检查双脚和鞋子内部；清洗并仔细擦干趾缝；皮肤干燥时使用润肤剂；指甲平直修剪；不要对胼胝或鸡眼使用化学制剂或膏药。指南还建议为中度风险人群配备合脚的医用级鞋履。您给出的建议和检查结果一样，都应写入病历。

为什么 AI 病历助手无法记录我的检查结果？

因为它只能听到诊疗内容。单丝检查是无声的，触诊脉搏也是。除非您说出结果，否则转录稿里没有任何依据；而用一个看似合理的“正常”去填补空白的草稿，比留空的草稿更糟。

几个习惯能带来很大的不同：

• 每次都说出侧别和部位。“右侧第一跖骨头：未感知”没有歧义，“那里没感觉到”则有。
• 说出您希望记录的阴性结果。“无溃疡前期病变，皮肤完整”应该写入记录。如果您不说出来，病历就无法区分“正常”和“未检查”。
• 说出风险分级和复查间隔。“IWGDF 风险 2，三个月后再次筛查。”

把检查结果说出来，同时也可以作为对患者的必要解释。不方便当着患者说的内容，可以在患者离开后对着录音补充。

模板应该是什么样的？

使用与筛查项目相对应的标题，这样缺漏就很容易发现。例如：

• 病史：糖尿病类型和病程、既往溃疡或截肢史、肾病、当前症状、鞋履和自我护理情况。
• 神经：按侧别和部位记录单丝检查结果；如有检查，记录振动觉。
• 血管：按侧别记录脉搏、多普勒波形和压力。
• 皮肤与趾甲：胼胝、溃疡前期征象、趾甲病变。
• 肌肉骨骼：畸形和关节活动度。
• 风险：IWGDF 分级和下次筛查间隔。
• 治疗与计划：今天的处理、给予的教育和鞋履建议、随访安排。

在指令中加一条规则：未评估的内容一律省略。Hanah 内置的 SOAP 格式已经是这样做的：其客观部分要求每行写一项检查结果，附数值和单位，并省略任何未评估的内容。在您自己的模板中也写上同样的规则，这样“未检查”永远不会变成“正常”。

在 Hanah 中，模板是一组起草指令：您的各个标题，以及每个标题下一行说明该写什么。您可以从零开始写一个，也可以上传您已在使用的 Word 或 PDF 表格，让 Hanah 根据诊疗内容填写。

风险分级由谁决定？

由您决定。AI 病历助手起草的是说过的内容。风险分级是临床判断，而根据 Ahpra（澳大利亚卫生从业者监管局）的医疗领域 AI 指引，核对 AI 病历助手所生成记录的准确性，仍是您的责任。

保存前快速检查一下：先读神经和血管两行，再看风险分级。如果草稿记录了 LOPS 和畸形，却写着风险 1，那么其中某一行是错的，转录稿会告诉您是哪一行。适用于足病治疗师的通用《行为准则》要求记录准确、真实、客观，无论是谁录入的。

完整示例

这里的患者是虚构的。Margaret 67 岁，患 2 型糖尿病 14 年。她的全科医生在慢性病管理计划下将她转诊过来。检查过程中，足病治疗师说：

“单丝检查，左足：所有部位均可感知。右足：第一和第五跖骨头未感知。双足足背动脉和胫后动脉搏动均可触及，双足两处多普勒均为三相波。右侧中度拇外翻，第二跖骨头下有胼胝。皮肤完整，无溃疡前期征象。所以是右侧保护性感觉丧失合并畸形：IWGDF 风险 2，中度。今天我已经清除了胼胝。三个月后再来复诊。”

据此，像上面那样的模板会起草出：

• 神经：10 g 单丝。左：所有检查部位均可感知。右：第 1 和第 5 跖骨头未感知。
• 血管：双侧 DP 和 PT 可触及。双侧 DP 和 PT 多普勒均为三相波。
• 皮肤与趾甲：右第 2 跖骨头足底胼胝。皮肤完整；无溃疡前期征象。
• 肌肉骨骼：右侧中度拇外翻。
• 风险：LOPS（右）合并足部畸形。IWGDF 风险 2（中度）。每 3 至 6 个月再次筛查。
• 治疗与计划：右侧胼胝已清除。已进行每日足部检查和不赤脚行走的教育；建议穿着适应拇外翻的鞋履。3 个月后复诊。

这里没有提到振动觉：单丝检查已经显示感觉丧失，所以没有检查振动觉。这就是“未评估的内容一律省略”规则在起作用。

致全科医生的报告应写些什么？

在澳大利亚，针对慢性病的 Medicare（澳大利亚全民医保）专职医疗服务现在归入全科医生慢性病管理计划，该计划自 2025年7月1日起取代了全科医生管理计划和团队护理安排。在此之前制定的计划可沿用至 2027年6月30日。您必须在首次和末次服务后向转诊全科医生发送书面报告，临床需要时应更频繁。Services Australia（澳大利亚服务局）称，报告应涵盖所做的检查、测试和评估，提供的治疗，以及对后续管理的建议。

对足部评估来说，这意味着神经和血管检查结果、风险分级和下次筛查时间、今天的处理，以及您的建议，包括您希望全科医生做的事情。以 Margaret 为例，关键的一句可能是：“她今天的筛查显示右侧保护性感觉丧失合并拇外翻，属于中度风险（IWGDF 2）；我已清除一处足底胼胝，并将在三个月后为她复诊。”

对于退伍军人，DVA（退伍军人事务部）的疗程要求向全科医生提交一份涵盖您所治疗全部病症的疗程结束报告（DVA）。

在 Hanah 中，转诊信与病历根据同一次就诊起草，包含转诊理由、病史、检查结果与印象、已开始的处理，以及您的请求和随访等部分。您核对后照常发送。

在英国或新西兰有什么不同？

记录习惯可以沿用，风险分级系统则不同。在英国，NICE 指南 NG19 有自己的低、中、高风险分级，外加“活动性糖尿病足问题”，复评间隔从低风险的每年一次到高风险的每 1 至 2 个月一次。在新西兰，请采用您当地糖尿病诊疗路径所用的筛查工具。

无论使用哪套系统，都要在病历中写明：NICE 的“中度风险”和“IWGDF 风险 2”的定义并不相同。

常见问题

录音需要患者同意吗？需要。Ahpra 的指引指出，AI 病历助手通常需要获得患者的知情同意，最好把患者的回应记录在病历中。

如果我没有检查某一项怎么办？不写就好，并确保您的模板也告诉 AI 病历助手不要写。缺少一行是诚实的；编造一个“正常”则不是。

多久应再次筛查？根据澳大利亚指南：IWGDF 风险 0 每年一次，风险 1 每 6 至 12 个月，风险 2 每 3 至 6 个月，风险 3 每 1 至 3 个月。

Hanah 会替我发送致全科医生的报告吗？不会。Hanah 根据诊疗起草报告，不会自动归档或发送任何内容。您审阅后通过平常的渠道发送。

如果您想在自己的模板上看看实际效果，请看看面向足病治疗师的 Hanah，或在下方预约演示。