如何用 AI 病历助手，根据专职医疗诊疗撰写转诊信和致全科医生的报告？

要点

• 使用同一段诊疗录音，从信函模板起草，而不是复制整份临床病历。
• 致全科医生的报告应说明您的评估、治疗和建议；请核实该转诊的报告要求。
• 当信函需要涵盖一个疗程时，基于多次就诊起草；发送前核实收件人、日期和临床细节。

简短回答：照常录下诊疗，然后用信函模板而不是病历模板起草信函。AI 病历助手（AI scribe）会从记录中填入患者姓名、您的姓名、诊所名称和日期，并根据就诊中所说和录入的内容撰写临床段落。您核对、确认定稿，再按您平常的方式发送。对于涵盖整个疗程的信函，可以一次基于多次就诊起草。

下面以澳大利亚 Medicare（澳大利亚全民医保）的报告规定为例，介绍实际操作是什么样的。这些步骤适用于您试用的任何 AI 病历助手。

致转诊全科医生的报告需要包含哪些内容？

对于在全科医生慢性病管理计划下转诊的患者，Services Australia（澳大利亚服务局）规定，专职医疗从业者必须在首次和末次服务后向转诊全科医生提供书面报告，临床需要时可更频繁地报告（页面更新于 2026年6月30日）。报告应涵盖三方面：

• 所做的检查、测试和评估
• 提供的治疗
• 对患者病情后续管理的建议。

其他转诊途径有各自的规定，请核实您所遵循的计划。不过就结构而言，这三个标题几乎适用于任何给转诊方的回信，是很好的默认格式。

AI 病历助手如何把一次诊疗转化为信函？

在 Hanah 中，临床医生初始资料库自带的转诊信模板，排版就像一封真正的信：

1. 当天日期，然后是对转诊从业者的称呼。
2. 一行写有患者姓名的“事由（Re:）”。
3. 一行感谢转诊方并写明转诊原因。
4. 一段关于症状表现和相关病史的内容。
5. 一段关于检查结果和您的临床印象的内容。
6. 您已开始的处理。
7. 对转诊方的任何请求，以及随访计划。
8. 带有您的姓名和诊所名称的落款。

其中包含两类内容，二者的区别很重要。

从记录中填入。日期、患者姓名、您的姓名和诊所名称会在 AI 开始撰写之前填好。它们从不取自音频，所以听错的姓氏不会出现在“事由”行中。

根据就诊撰写。临床段落来自转录稿、您在就诊中录入的任何记录，以及您附上的任何照片。模板要求 AI 省略任何没有讨论过的内容，而不是填补空白。如果您没有检查膝关节，信函就不应该说您检查过。

即使您的病历采用「简写」风格，信函模板也设为完整叙述，因为全科医生读的是信，而不是病历。

关于 Medicare 报告的小建议：初始模板以请求和随访结尾，而不是“后续管理建议”。如果您经常撰写全科医生慢性病管理计划报告，请在您的模板副本中加上这一行，让每份报告都涵盖 Services Australia 列出的全部三个标题。

示例说明

本示例为虚构内容。我们写它是为了展示首次服务报告的样子。这不是真实患者，也不是截取的 Hanah 输出。

一位足病治疗师首次接诊 64 岁的 Graham，他是在全科医生为其 2 型糖尿病制定的慢性病管理计划下转诊而来的。诊疗中，他们谈到了他双足的刺痛感，以及他一直自己修剪的一块胼胝。足病治疗师用单丝检查感觉、检查脉搏并清除胼胝。最后，他们约定六周后复诊。信函草稿如下：

尊敬的 Patel 医生：

事由：Graham Oakes

感谢您转诊 Graham。今天我在其 2 型糖尿病慢性病管理计划下为他进行了足部护理评估。

Graham 自述过去一年双足间歇性刺痛，夜间加重，左前足下有一块胼胝，他一直在家自行修剪。

评估时，左足 10 个部位中有 3 个单丝感觉减退，右足 10 个部位中有 1 个。双侧足背动脉搏动可触及。左第二跖骨头下有胼胝，无溃疡。上述结果符合早期周围神经病变及足部风险增加。

今天我为他清除了胼胝，并就鞋履和每日足部检查给予了建议。

我将在六周后为 Graham 复诊，并在本次转诊下的末次服务后再次致信。

足病治疗师发送前要检查：全科医生的姓名是否正确，数字是否与实际测量相符，建议是否表达了本意。在这个例子里，他们需要补上一条后续管理建议，因为诊疗中没有用言语谈到这一点。

信函发出前应检查什么？

信函的责任仍在临床医生。Ahpra（澳大利亚卫生从业者监管局）的医疗领域 AI 指引指出，使用 AI 病历助手的从业者有责任核对其生成内容的准确性和相关性。在 Hanah 中，每份文档在临床医生审阅并确认定稿之前都是草稿，任何内容都不会自动发送。每次都要检查这四点：

• 称呼。转诊方的姓名根据就诊内容起草。如果没有人说出来，您也没有录入，就会缺失或使用通用称呼。
• 数字和侧别。左右、范围和评分，是转录错误造成危害最大的地方。
• 遗漏了什么。不会猜测的 AI 病历助手会留下空白，比如示例中缺少的那条建议。这是正确的做法，但填补空白是您的工作。
• 语体。读起来应该像一位临床医生写给另一位临床医生的信。

我们公开了 Hanah 经测量的错误率及其测评方法。

如何撰写涵盖多次就诊的信函？

末次服务后的报告更难写，因为它要总结几周的诊疗。只根据最后一次就诊起草，会遗漏大部分诊疗内容。

在 Hanah 中，您可以一次基于多次就诊起草信函。选择患者，选择时间段（最近 30 天、三个月、六个月或全部），然后勾选要引用的就诊。如果已连接诊所管理系统，还可以纳入其中的预约。每次就诊在交给 AI 时都标有日期和主诊临床医生，因此信函可以说明什么时候发生了什么变化。在诊所管理系统中，浏览器扩展的草稿卡片有一个「日期范围…」选项，作用相同。

信函能用我们的信头，或套用诊所管理系统的信函模板吗？

可以，有两种方式。

• 您自己的 Word 或 PDF 模板。上传一次您的信头或转诊表格，Hanah 就会根据诊疗内容填写。就诊未涉及的字段会留空而不是猜测，您可以在使用文档前编辑任何字段。
• Zanda 的信函编辑器。如果您的诊所使用 Zanda，浏览器扩展会在 Zanda 的信函、邮件和短信编辑器中添加一个 Hanah 起草按钮。如果您已经载入了某个 Zanda 信函模板，Hanah 会补全该模板。它会保留您的固定措辞和落款，就诊内容无法填写的占位符则保持原样。它从不填写收件人，那是页面上您应该始终亲自选择的一个字段。

在 Cliniko、Halaxy 和 Nookal 中，浏览器扩展会填写病历表单。信函则在 Hanah 中起草，再通过您平常的途径发送。

转诊给其他专业时怎么办？

初始模板是按回复转诊人的格式写的。对于继续转诊，比如物理治疗师转诊给营养师，或足病治疗师转诊给血管外科医生，您有两个选择：为此添加第二个信函模板，或在创建文档时给出一次性的起草指令。如果您转诊的临床医生在同一家诊所，他们已经能看到同一份患者档案，所以信函是一份摘要，而不是您检查结果的唯一副本。

常见问题

AI 病历助手会替我发送信函吗？不会。它负责起草，由您审阅、确认定稿并发送。Hanah 不会自行向任何人发送信函。

信函会提到我们没有讨论过的内容吗？模板要求 AI 省略就诊未涉及的任何内容，无法填写的表格字段会留空。任何 AI 仍然可能出错，所以每封信函都要经过临床医生审阅。

我的病历用简写，信函也会是简写吗？不会。无论您的病历采用哪种风格，转诊信模板都设为完整叙述。

在慢性病管理计划下，我需要多久向全科医生报告一次？首次和末次服务后，临床需要时可更频繁。

我需要诊所管理系统吗？不需要。Hanah 可独立使用，也可以在 Cliniko、Halaxy、Nookal 和 Zanda 中运行。

想看看根据您自己的诊疗起草的信函，请看看面向专职医疗从业者的 Hanah，或在下方预约演示。