كيف تكتبون رسائل الإحالة وتقارير الطبيب العام من استشارة في المهن الصحية المساندة باستخدام كاتب طبي بالذكاء الاصطناعي؟

أبرز النقاط

• أعدّوا المسودة من قالب رسالة باستخدام الاستشارة المسجّلة نفسها، بدل نسخ الملاحظة السريرية كاملة.
• ينبغي أن يشرح التقرير المُرسَل إلى الطبيب العام تقييمكم وعلاجكم وتوصياتكم؛ تحقّقوا من متطلبات التقارير الخاصة بالإحالة.
• استخدموا عدة زيارات حين يجب أن تغطي الرسالة مسار العلاج، وتحقّقوا من المُرسَل إليه والتواريخ والتفاصيل السريرية قبل الإرسال.

الإجابة المختصرة: سجّلوا الاستشارة كالمعتاد، ثم أعدّوا مسودة الرسالة من قالب رسالة بدل قالب ملاحظة. يملأ الكاتب الطبي اسم المريض واسمكم واسم العيادة والتاريخ من السجل. ويكتب الفقرات السريرية مما قيل وكُتب في الجلسة. ثم تراجعونها وتعتمدونها وترسلونها بالطريقة التي ترسلون بها الرسائل أصلًا. وللرسالة التي تغطي مسار علاج كاملًا، أعدّوا مسودتها من عدة زيارات دفعة واحدة.

فيما يلي كيف يبدو ذلك عمليًا، مع قواعد تقارير Medicare (نظام التأمين الصحي العام في أستراليا) مثالًا تطبيقيًا. وتنطبق الخطوات على أي كاتب طبي تجرّبونه.

ما الذي يجب أن يتضمنه التقرير المُرسَل إلى الطبيب العام المُحيل؟

بالنسبة إلى المرضى المُحالين ضمن خطة الطبيب العام لإدارة الحالات المزمنة، تنص Services Australia على أن ممارس المهن الصحية المساندة يجب أن يقدّم تقريرًا مكتوبًا إلى الطبيب العام المُحيل بعد الخدمة الأولى والأخيرة، ويمكنه تقديم تقارير أكثر تكرارًا إن اقتضت الحاجة السريرية (حُدِّثت الصفحة في ٣٠ يونيو ٢٠٢٦). وينبغي أن يغطي التقرير ثلاثة أمور:

• الاستقصاءات والفحوصات والتقييمات المُجراة
• العلاج المقدَّم
• التوصيات بشأن الإدارة العلاجية لحالة المريض مستقبلًا.

لمسارات الإحالة الأخرى قواعدها الخاصة، لذا تحقّقوا من النظام الذي تعملون ضمنه. لكن هذه العناوين الثلاثة، كبنية، خيار افتراضي جيد لأي رسالة تقريبًا تُرسَل ردًّا إلى الجهة المُحيلة.

كيف يحوّل الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي الاستشارة إلى رسالة؟

في Hanah، يأتي قالب رسالة الإحالة المرفق بالمكتبة الأولية للممارس مُنسَّقًا كرسالة حقيقية:

1. تاريخ اليوم، ثم تحية إلى الممارس المُحيل.
2. سطر «الموضوع» (Re:) يتضمن اسم المريض.
3. سطر يشكر الجهة المُحيلة ويذكر سبب الإحالة.
4. فقرة عن الشكوى الحالية والتاريخ المرضي ذي الصلة.
5. فقرة عن نتائج الفحص وانطباعكم السريري.
6. الإدارة العلاجية التي بدأتموها.
7. أي طلبات من الجهة المُحيلة، وخطة المتابعة.
8. الخاتمة مع اسمكم واسم العيادة.

يدخل فيها نوعان من المحتوى، والفرق بينهما مهم.

ما يُملأ من السجل. التاريخ واسم المريض واسمكم واسم العيادة تُملأ قبل أن يبدأ الذكاء الاصطناعي الكتابة. ولا تُلتقط أبدًا من الصوت، فلا يمكن أن ينتهي اسم عائلة أُسيء سماعه في سطر «الموضوع».

ما يُكتب من الجلسة. تأتي الفقرات السريرية من التفريغ النصي، وأي ملاحظات كتبتموها أثناء الزيارة، وأي صور أرفقتموها. ويطلب القالب من الذكاء الاصطناعي حذف كل ما لم يُناقش بدل ملء الفراغ. فإن لم تفحصوا الركبة، فلا ينبغي أن تقول الرسالة إنكم فعلتم.

يُضبط قالب الرسالة على السرد الكامل حتى لو كانت ملاحظاتكم بأسلوب الاختصارات السريرية، لأن الطبيب العام يقرأ رسالة لا ملاحظة.

نصيحة لتقارير Medicare: ينتهي القالب الأولي بالطلبات والمتابعة، لا بـ «التوصيات بشأن الإدارة العلاجية مستقبلًا». فإن كنتم تكتبون كثيرًا من تقارير خطط الطبيب العام لإدارة الحالات المزمنة، فأضيفوا هذا السطر إلى نسختكم من القالب كي يغطي كل تقرير العناوين الثلاثة التي تذكرها Services Australia.

مثال توضيحي

هذا المثال متخيَّل. كتبناه لنوضح شكل تقرير الخدمة الأولى. وليس مريضًا حقيقيًا، ولا مخرجًا ملتقطًا من Hanah.

يرى أخصائي علاج القدم غراهام، ٦٤ عامًا، للمرة الأولى ضمن خطة الطبيب العام لإدارة حالته المزمنة، وهي السكري من النوع ٢. وخلال الاستشارة يتحدثان عن وخز في القدمين وتقرّن كان يقشره بنفسه. يختبر الأخصائي الإحساس بالخيط الأحادي، ويفحص النبض، ويزيل التقرّن. وفي النهاية يتفقان على مراجعة بعد ستة أسابيع. وتأتي مسودة الرسالة على النحو التالي:

عزيزي الدكتور باتيل،

الموضوع: غراهام أوكس

شكرًا لإحالتكم غراهام، الذي راجعته اليوم للعناية بالقدم ضمن خطة إدارة حالته المزمنة، وهي السكري من النوع ٢.

يذكر غراهام وخزًا متقطعًا في القدمين خلال العام الماضي، يشتد ليلًا، وتقرّنًا تحت مقدمة القدم اليسرى كان يقشره في المنزل.

عند التقييم، كان الإحساس بالخيط الأحادي منخفضًا في ثلاثة من عشرة مواضع في القدم اليسرى، وفي موضع واحد من عشرة في اليمنى. وكان نبض القدم محسوسًا في الجانبين. ووُجد تقرّن تحت رأس المشط الثاني الأيسر دون تقرّح. وتتوافق هذه النتائج مع اعتلال عصبي طرفي مبكر وزيادة في خطورة القدم.

أزلت التقرّن اليوم، وقدّمت نصائح بشأن الأحذية والفحص اليومي للقدمين.

سأراجع غراهام بعد ستة أسابيع، وسأكتب إليكم مجددًا بعد خدمته الأخيرة ضمن هذه الإحالة.

ما يتحقق منه أخصائي علاج القدم قبل الإرسال: أن اسم الطبيب العام صحيح، وأن الأرقام تطابق ما قاسه، وأن التوصيات تقول ما يقصده. وهنا سيضيف توصية بشأن الإدارة العلاجية مستقبلًا، لم تتناولها الاستشارة صراحةً.

ما الذي ينبغي التحقق منه قبل إرسال الرسالة؟

يبقى الممارس مسؤولًا عن الرسالة. تنص إرشادات Ahpra بشأن الذكاء الاصطناعي في الرعاية الصحية على أن الممارس الذي يستخدم كاتبًا طبيًا بالذكاء الاصطناعي مسؤول عن التحقق من دقة ما ينتجه وملاءمته. وفي Hanah، يبقى كل مستند مسودةً حتى يراجعه الممارس ويعتمده، ولا يُرسل شيء تلقائيًا. تحقّقوا من هذه الأمور الأربعة في كل مرة:

• التحية. يُصاغ اسم الجهة المُحيلة من الجلسة. فإن لم يذكره أحد ولم تكتبوه، فسيكون غائبًا أو عامًا.
• الأرقام والجهات. اليمين واليسار، والنطاقات والدرجات، هي حيث يُحدث خطأ التفريغ النصي أكبر ضرر.
• ما حُذف. الكاتب الطبي الذي لا يخمّن سيترك ثغرات، مثل التوصية الغائبة في المثال. هذا هو السلوك الصحيح، لكنّ ملأها مهمتكم.
• الأسلوب. ينبغي أن تُقرأ الرسالة كأنها من ممارس إلى زميل.

ننشر معدلات الخطأ المقيسة في Hanah والمنهجية التي تقف وراءها.

كيف تكتبون رسالة تغطي عدة زيارات؟

التقرير بعد الخدمة الأخيرة هو الأصعب، لأن عليه أن يلخّص أسابيع من الرعاية. وإعداده من الزيارة الأخيرة وحدها يُغفل معظم تلك الرعاية.

في Hanah يمكنكم إعداد مسودة رسالة من عدة زيارات دفعة واحدة. اختاروا المريض، وحدّدوا فترة (آخر ٣٠ يومًا، أو ثلاثة أشهر، أو ستة أشهر، أو كل الوقت)، ثم حدّدوا الزيارات التي تريدون الاستناد إليها. وإن كان نظام إدارة العيادة لديكم متصلًا، يمكنكم تضمين مواعيده أيضًا. وتصل كل زيارة إلى الذكاء الاصطناعي موسومة بتاريخها والممارس المعالج، فتستطيع الرسالة أن تذكر ما تغيّر ومتى. وداخل نظام إدارة العيادة، تتضمن بطاقة المسودة في إضافة المتصفح خيار «Date range…» الذي يؤدي الوظيفة نفسها.

هل يمكن أن تصدر الرسالة على ترويسة عيادتنا، أو ضمن قالب الرسائل في نظام إدارة العيادة لدينا؟

نعم، بطريقتين.

• قالب Word أو PDF الخاص بكم. ارفعوا ترويستكم أو نموذج الإحالة مرة واحدة، وتملؤه Hanah من الاستشارة. ويُترك الحقل الذي لم تتناوله الجلسة فارغًا، لا مُخمَّنًا، ويمكنكم تعديل أي حقل قبل استخدام المستند.
• محرّر الرسائل في Zanda. إن كانت عيادتكم تعمل على Zanda، تضيف الإضافة زر مسودة Hanah إلى محرّرات الرسائل والبريد الإلكتروني و SMS في Zanda. وإن كنتم قد حمّلتم أحد قوالب رسائل Zanda الخاصة بكم، تُكمل Hanah ذلك القالب. فتحتفظ بصياغتكم الثابتة وخاتمتكم، وتترك كما هو أي عنصر نائب لا تستطيع الجلسة ملأه. ولا تملأ المُرسَل إليه أبدًا، فهو الحقل الوحيد في الصفحة الذي ينبغي أن تختاروه بأنفسكم دائمًا.

مع Cliniko وHalaxy وNookal، تملأ الإضافة نموذج الملاحظة. وتُعِدّون مسودات الرسائل في Hanah وترسلونها عبر طريقتكم المعتادة.

وماذا عن الإحالة إلى تخصص آخر؟

القالب الأولي مكتوب ردًّا على الشخص الذي أحال المريض إليكم. أما للإحالة اللاحقة، كأن يحيل أخصائي العلاج الطبيعي إلى أخصائي تغذية أو أخصائي علاج القدم إلى جرّاح أوعية دموية، فلديكم خياران: إضافة قالب رسالة ثانٍ لها، أو إعطاء تعليمات صياغة لمرة واحدة عند إنشاء المستند. وإن كان الممارس الذي تحيلون إليه يعمل في العيادة نفسها، فهو يرى سجل المريض نفسه أصلًا، فتكون الرسالة ملخصًا لا النسخة الوحيدة من نتائجكم.

الأسئلة الشائعة

هل يرسل الكاتب الطبي الرسالة نيابةً عني؟ لا. يُعِدّ مسودة الرسالة، وتراجعونها وتعتمدونها وترسلونها. ولا ترسل Hanah رسالة إلى أي أحد من تلقاء نفسها.

هل ستذكر الرسالة أمورًا لم نناقشها؟ يطلب القالب من الذكاء الاصطناعي حذف كل ما لم تتناوله الجلسة، ويبقى حقل النموذج الذي لا يستطيع ملأه فارغًا. ومع ذلك قد يخطئ أي ذكاء اصطناعي، ولهذا تخضع كل رسالة لمراجعة الممارس.

ملاحظاتي بالاختصارات السريرية. فهل ستكون رسائلي كذلك؟ لا. يُضبط قالب رسالة الإحالة على السرد الكامل، أيًّا كان الأسلوب الذي تستخدمونه في الملاحظات.

كم مرة يجب أن أقدّم تقريرًا إلى الطبيب العام ضمن خطة إدارة الحالات المزمنة؟ بعد الخدمة الأولى والأخيرة، وبوتيرة أكبر إن اقتضت الحاجة السريرية.

هل أحتاج إلى نظام لإدارة العيادة؟ لا. تعمل Hanah بشكل مستقل، أو داخل Cliniko و Halaxy و Nookal و Zanda.

لرؤية رسائل مُعدّة من استشاراتكم، يمكنكم مشاهدة Hanah للمهن الصحية المساندة أو حجز عرض توضيحي أدناه.