¿Cómo se redactan cartas de derivación e informes para el médico de cabecera a partir de una consulta con un escriba con IA?

Puntos clave

• Redacta el borrador a partir de una plantilla de carta usando la misma consulta grabada, en lugar de copiar toda la nota clínica.
• Un informe para el médico de cabecera debe explicar tu valoración, el tratamiento y tus recomendaciones; comprueba los requisitos de información de la derivación.
• Usa varias visitas cuando la carta deba abarcar un proceso de atención, y verifica el destinatario, las fechas y los datos clínicos antes de enviarla.

La respuesta corta: graba la consulta como siempre y luego redacta el borrador de la carta a partir de una plantilla de carta en lugar de una plantilla de nota. El escriba rellena el nombre del paciente, tu nombre, el nombre de la clínica y la fecha a partir de la historia. Redacta los párrafos clínicos a partir de lo que se dijo y se tecleó en la sesión. Tú lo revisas, lo finalizas y lo envías como ya envías tus cartas. Para una carta que abarque todo un proceso de atención, redáctala a partir de varias visitas a la vez.

A continuación verás cómo es en la práctica, con las normas de información de Medicare (el seguro público de salud de Australia) como caso de ejemplo. Los pasos sirven para cualquier escriba que pruebes.

¿Qué debe incluir un informe para el médico de cabecera que deriva?

Para los pacientes derivados con un plan de gestión de enfermedades crónicas del médico de cabecera, Services Australia establece que el profesional sanitario debe enviar un informe escrito al médico de cabecera que deriva tras el primer y el último servicio, y puede informar con más frecuencia si es clínicamente necesario (página actualizada el 30 de junio de 2026). El informe debe cubrir tres cosas:

• las pruebas, exploraciones y valoraciones realizadas
• el tratamiento aplicado
• recomendaciones para el manejo futuro de la afección del paciente.

Otras vías de derivación tienen sus propias normas, así que comprueba el sistema en el que trabajas. Aun así, como estructura, esos tres apartados son una buena base para casi cualquier carta de respuesta a quien deriva.

¿Cómo convierte un escriba con IA una consulta en una carta?

En Hanah, la plantilla de carta de derivación que viene en la biblioteca inicial de cada profesional sanitario tiene la estructura de una carta real:

1. La fecha de hoy y, a continuación, un saludo al profesional que deriva.
2. Una línea “Re:” con el nombre del paciente.
3. Una línea de agradecimiento a quien deriva que indica el motivo de la derivación.
4. Un párrafo sobre el cuadro clínico y los antecedentes relevantes.
5. Un párrafo sobre los hallazgos de la exploración y tu impresión clínica.
6. El tratamiento que has iniciado.
7. Cualquier petición a quien deriva y el plan de seguimiento.
8. Tu despedida con tu nombre y el nombre de la clínica.

Incluye dos tipos de contenido, y la diferencia importa.

Rellenado a partir de la historia. La fecha, el nombre del paciente, tu nombre y el nombre de la clínica se rellenan antes de que la IA empiece a redactar. Nunca se sacan del audio, así que un apellido mal oído no puede acabar en la línea “Re:”.

Redactado a partir de la sesión. Los párrafos clínicos salen de la transcripción, de las notas que tecleaste durante la visita y de las fotos que adjuntaste. La plantilla indica a la IA que omita todo lo que no se comentó en lugar de rellenar el hueco. Si no exploraste la rodilla, la carta no debería decir que lo hiciste.

La plantilla de carta está configurada en prosa completa aunque tus notas estén en estilo abreviado, porque un médico de cabecera lee una carta, no una nota.

Un consejo para los informes de Medicare: la plantilla inicial termina con las peticiones y el seguimiento, no con “recomendaciones para el manejo futuro”. Si redactas muchos informes de planes de gestión de enfermedades crónicas del médico de cabecera, añade esa línea a tu copia de la plantilla para que cada informe cubra los tres apartados que indica Services Australia.

Un ejemplo ilustrativo

Este ejemplo es ficticio. Lo escribimos para mostrar la forma de un informe de primer servicio. No es un paciente real ni un resultado capturado de Hanah.

Un podólogo atiende por primera vez a Graham, de 64 años, dentro del plan de gestión de enfermedades crónicas de su médico de cabecera por diabetes tipo 2. Durante la consulta hablan del hormigueo en ambos pies y de una callosidad que él mismo se ha estado rebajando. El podólogo explora la sensibilidad con un monofilamento, comprueba los pulsos y desbrida la callosidad. Al final acuerdan una revisión a las seis semanas. El borrador de la carta dice:

Estimado Dr. Patel:

Re: Graham Oakes

Gracias por derivar a Graham, a quien he visto hoy para el cuidado de sus pies dentro de su plan de gestión de enfermedades crónicas por diabetes tipo 2.

Graham refiere hormigueo intermitente en ambos pies durante el último año, que empeora por la noche, y una callosidad bajo el antepié izquierdo que se ha estado rebajando en casa.

En la valoración, la sensibilidad al monofilamento estaba disminuida en tres de diez puntos del pie izquierdo y en uno de diez del derecho. Los pulsos pedios eran palpables bilateralmente. Había una callosidad bajo la cabeza del segundo metatarsiano izquierdo, sin ulceración. Estos hallazgos son compatibles con una neuropatía periférica incipiente y un mayor riesgo en el pie.

Hoy he desbridado la callosidad y le he dado consejos sobre el calzado y la revisión diaria de los pies.

Volveré a ver a Graham en seis semanas y le escribiré de nuevo tras su último servicio con esta derivación.

Lo que revisa el podólogo antes de enviarla: que el nombre del médico de cabecera es correcto, que las cifras coinciden con lo que midió y que las recomendaciones dicen lo que quería decir. Aquí añadiría una recomendación para el manejo futuro, que en la consulta no se expresó con palabras.

¿Qué debes revisar antes de enviar una carta?

El profesional sanitario sigue siendo responsable de la carta. La guía de Ahpra sobre IA en la atención sanitaria dice que el profesional que usa un escriba con IA es responsable de comprobar la exactitud y la pertinencia de lo que produce. En Hanah, cada documento es un borrador hasta que un profesional sanitario lo revisa y lo finaliza, y nada se envía automáticamente. Revisa estas cuatro cosas cada vez:

• El saludo. El nombre de quien deriva se redacta a partir de la sesión. Si nadie lo dijo y no lo tecleaste, faltará o será genérico.
• Cifras y lados. Izquierda y derecha, rangos y puntuaciones son donde un error de transcripción hace más daño.
• Lo que quedó fuera. Un escriba que no inventa deja huecos, como la recomendación que falta en el ejemplo. Es el comportamiento correcto, pero rellenarlos es tu trabajo.
• El registro. Debe sonar a un profesional sanitario que escribe a otro.

Publicamos las tasas de error medidas de Hanah y el método que las respalda.

¿Cómo se redacta una carta que abarca varias visitas?

El informe tras el último servicio es el más difícil, porque tiene que resumir semanas de atención. Si lo redactas solo a partir de la última visita, se pierde la mayor parte de esa atención.

En Hanah puedes redactar una carta a partir de varias visitas a la vez. Elige al paciente, escoge un periodo (los últimos 30 días, tres meses, seis meses o todo el historial) y marca las visitas que quieras usar. Si tu programa de gestión clínica está conectado, también puedes incluir sus citas. Cada visita llega a la IA etiquetada con su fecha y el profesional que la atendió, así que la carta puede decir qué cambió y cuándo. Dentro de tu programa de gestión clínica, la tarjeta de borrador de la extensión del navegador tiene una opción “Date range…” (Rango de fechas…) que hace lo mismo.

¿Puede la carta ir con nuestro membrete o en la plantilla de cartas de nuestro programa de gestión clínica?

Sí, de dos maneras.

• Tu propia plantilla en Word o PDF. Sube tu membrete o tu formulario de derivación una vez y Hanah lo rellena a partir de la consulta. Un campo que la sesión no cubrió se deja en blanco, no se inventa, y puedes editar cualquier campo antes de usar el documento.
• El editor de cartas de Zanda. Si tu clínica usa Zanda, la extensión añade un botón de borrador de Hanah a los editores de cartas, correos y SMS de Zanda. Si ya has cargado una de tus plantillas de carta de Zanda, Hanah completa esa plantilla. Mantiene tu redacción fija y tu despedida, y deja tal cual cualquier marcador que la sesión no pueda rellenar. Nunca rellena el destinatario. Es el único campo de la página que siempre debes elegir tú.

Con Cliniko, Halaxy y Nookal, la extensión rellena el formulario de la nota. Redactas las cartas en Hanah y las envías por tu vía habitual.

¿Y si derivas a otra disciplina?

La plantilla inicial está escrita como respuesta a quien te derivó al paciente. Para una derivación a otro profesional, como un fisioterapeuta que deriva a un dietista o un podólogo a un cirujano vascular, tienes dos opciones. Añade una segunda plantilla de carta para ello, o da una instrucción puntual al crear el documento. Si el profesional sanitario al que derivas trabaja en la misma clínica, ya ve la misma historia clínica del paciente, así que la carta es un resumen y no la única copia de tus hallazgos.

Preguntas frecuentes

¿El escriba envía la carta por mí? No. Redacta el borrador de la carta, y tú la revisas, la finalizas y la envías. Hanah no envía cartas a nadie por su cuenta.

¿Mencionará la carta cosas que no comentamos? La plantilla indica a la IA que omita todo lo que la sesión no cubrió, y un campo de formulario que no puede rellenar queda en blanco. Cualquier IA puede cometer errores, y por eso cada carta pasa por la revisión de un profesional sanitario.

Mis notas están en estilo abreviado. ¿Mis cartas también? No. La plantilla de carta de derivación está configurada en prosa completa, uses el estilo que uses para las notas.

¿Con qué frecuencia tengo que informar al médico de cabecera dentro de un plan de gestión de enfermedades crónicas? Tras el primer y el último servicio, y con más frecuencia si es clínicamente necesario.

¿Necesito un programa de gestión clínica? No. Hanah funciona por sí sola o dentro de Cliniko, Halaxy, Nookal y Zanda.

Para ver cartas redactadas a partir de tus propias consultas, conoce Hanah para profesiones sanitarias o reserva una demo más abajo.