如何用 AI 病历助手起草全科医生慢性病管理计划（GPCCMP）？

要点

• GPCCMP 模板的标题应涵盖所链接官方指引中对书面计划的各项要求。
• 在诊疗中说明患者的需求、商定的目标、行动、治疗、转诊、同意以及复诊安排。
• AI 病历助手起草计划；全科医生核对内容，并对临床决策和医保申报承担责任。
• 对 AI 病历助手的同意和对护理计划的同意是两件需要分别记录的事。

简而言之：先取得患者对使用 AI 病历助手（AI scribe）的同意，然后照常进行制定计划的诊疗。使用一份标题与 MBS 对全科医生慢性病管理计划（GPCCMP）规定描述内容相一致的模板，并把关键要素说出来，让 AI 病历助手能够记录下来。在向患者提供副本并将其加入病历之前，对照各项要求核对草稿。AI 病历助手写出初稿，计划和医保申报仍然由您负责。

本文面向澳大利亚全科医生。MBS 规则均已链接到官方来源，值得完整阅读。

2025年7月1日起有哪些变化？

自 2025年7月1日起，全科医生管理计划（GPMP）和团队护理安排（TCA）被单一的计划 GPCCMP 取代。根据 MBS 关于 GPCCMP 项目的情况说明：

• 项目编号。全科医生使用项目编号 965（面诊）或 92029（视频）制定计划，使用 967 或 92030 进行复诊。指定医疗从业者使用 392、92060、393 和 92061。
• 不再需要协作步骤。您不再需要咨询另外两位服务提供者。您可以直接转诊，专职医疗转诊现在使用信函，而不是以前的表格。
• 患者在哪里获得服务。在 MyMedicare 登记的患者必须通过其登记的诊所获得 GPCCMP 服务。其他患者则通过其常规全科医生获得。
• 频率。在临床上有必要时，计划每 12 个月可制定一次，每 3 个月可复诊一次。计划不会过期，但患者需要在过去 18 个月内制定或复诊过计划，才能继续据此获得专职医疗服务。
• 不能与普通诊疗同日申报。GPCCMP 项目不能与同日的普通就诊项目一并申报。

2025年7月1日之前制定 GPMP 或 TCA 的患者，可以继续据此使用服务至 2027年6月30日（过渡期情况说明）。Services Australia 负责维护最新的计费规则。

书面计划必须包含哪些内容？

情况说明将制定 GPCCMP 定义为撰写一份描述以下内容的计划：

1. 患者的一种或多种慢性病，以及随之而来的医疗需求
2. 通过共同决策与患者一起制定的健康和生活方式目标
3. 患者将采取的行动
4. 患者可能需要的治疗和服务
5. 如果多学科诊疗有帮助，您将转诊的服务及每项服务的目的
6. 计划将如何以及何时复诊。

这一流程还必须包括：记录患者对计划的同意和认可，向患者（在适当且患者同意的情况下，也向其照护者）提供副本，并将副本加入其病历。如果您要转诊给多学科团队的成员，需要取得患者的同意，才能与他们分享计划的相关部分。

AI 病历助手在哪些方面有帮助，哪些方面帮不上？

AI 病历助手擅长记录说过的内容：患者用自己的话表达的目标、他们同意采取的行动、您讨论过的服务、您说出的复诊时间。这些就是计划中的大部分文字。

它无法判断患者是否符合资格、是否在您的诊所登记了 MyMedicare，也无法判断现在制定计划在临床上是否有必要。除非有人说出来，否则它不会知道您屏幕上的 HbA1c 结果。澳大利亚皇家全科医生学院（RACGP）建议不要依赖 AI 病历助手来判断是否符合 MBS 要求。Hanah 完全不会建议项目编号。

模板应如何设置？

让标题与 MBS 要素一一对应，这样缺少的要素就会显示为空白部分。以下是一个可用于任何工具的结构：

## Chronic conditions and health care needs
One line per condition, with the needs discussed for each.

## Goals
Health and lifestyle goals agreed with the patient, in their words where possible.

## What the patient will do
Actions the patient agreed to take, one per line.

## Treatment and services
Treatments and services the patient is likely to need.

## Referrals
Each service the patient is being referred to, and its purpose. Leave out if none.

## Consent
The patient's agreement to the plan, and whether they consent to relevant
parts being shared with the providers above. Record only what was said.

## Review
When and how the plan will be reviewed.

在 Hanah 中，您可以把每个标题设为固定文本，按您写的原样保留，并在其下设置一个带指令的填写栏。如果某项内容没有讨论过，Hanah 会略去该栏，而不是去猜。Consent（同意）或 Review（复诊）部分为空，就是提醒您在确认定稿前补上。全科医生的初始资料库中包含一份护理计划模板。把它的标题设为上述要素，您起草的每份计划就都会涵盖这些内容。

制定计划的诊疗中应该说些什么？

AI 病历助手只能起草它听到的内容。在诊疗接近尾声时做一次口头回顾，就能完成大部分工作。

一个示例（患者为虚构）。Maria，58 岁，患有 2 型糖尿病和高血压。她的全科医生这样结束制定计划的诊疗：

“好，我们回顾一下。您希望把 HbA1c 降到 53 或以下，并且能不停歇地走到商店再走回来。您大多数日子会步行二十分钟，每天晚上检查双脚。我会把您转诊给营养师来调整饮食，再转诊给足病治疗师做足部评估。您同意我把这份计划的相关部分发给他们吗？好的。我们三个月后复诊。”

这段回顾为草稿提供了目标、患者行动、转诊、同意和复诊。病情部分则来自诊疗的其余内容。如果全科医生忘了询问分享事宜，Consent（同意）部分就会缺少这一项，很容易发现。

确认定稿前应核对什么？

对照各项要求阅读草稿，而不只是检查错别字。

最后一行来自 RACGP 列出的 AI 病历助手常见错误：听错药名或病名，以及把既往症状和当前症状混为一谈。

计划下的转诊如何运作？

专职医疗服务的转诊现在使用信函。MBS 转诊情况说明规定了最低要求。转诊必须为书面形式，经签名（电子签名亦可）并注明日期；必须包含您的姓名以及诊所地址或服务提供者编号，并说明转诊原因，附上服务提供者所需的患者病情信息。除非您另有说明，计划下的专职医疗转诊自首次服务起 18 个月内有效。转诊无需指定服务提供者，也无需设定服务次数。

在 Hanah 中，转诊信和其他模板一样。当天日期、您的姓名、诊所名称和患者姓名会自动填写。把您的服务提供者编号和诊所地址作为固定文本输入模板，它们就会出现在每封信函上。签名由您自己添加。

GPCCMP 复诊如何进行？

复诊（967 或 92030）是指讨论并记录患者在计划目标上的进展，以及计划是否需要更新，同时考虑目标是否仍然合适、团队其他成员报告了什么。更新复诊安排，患者同意相关变更，向其提供副本，并将副本存入病历。

Hanah 有两种帮助方式。当您再次为同一位患者起草同一个模板时，它会以最近一个早期版本作为结构参考，并参考上次跟踪了哪些内容。新草稿中的临床事实仍然只来自本次复诊。如果计划是在多次录音就诊中讨论的，一份文档可以同时引用多次就诊。

患者如何获得自己的副本？

您可以在 Hanah 中通过电子邮件把定稿的计划发送给患者，发送到档案中的地址或您输入的地址。至于存入患者病历的副本，Hanah 可以在浏览器中与 Best Practice 或 MedicalDirector 同时运行，定稿的计划连同格式一起复制到病历中。

此外，Hanah 还可以为患者保留一份专门写给患者的护理计划。它保存在患者的应用中，使用通俗易懂的语言，出现专业术语时会加以解释。它是 GPCCMP 的配套资料，不能取代 MBS 要求您提供的副本。

常见问题

诊所护士可以协助制定计划吗？可以。情况说明指出，诊所护士、原住民和托雷斯海峡岛民健康从业者或原住民健康工作者可以协助制定或复诊 GPCCMP。项目由全科医生或指定医疗从业者申报。

除了计划本身，使用 AI 病历助手也需要取得患者同意吗？需要，这是两件不同的事。RACGP 建议在每次诊疗开始时取得对使用 AI 病历助手的同意，而 MBS 要求您记录患者对计划本身的同意。

有强制使用的 GPCCMP 模板吗？情况说明列出了计划必须描述的内容，但没有规定必须使用的表格。只要涵盖每一项要素，版式由您决定。

想看看 Hanah 如何根据诊疗起草计划、转诊信和病历，请查看 Hanah 全科医生方案，或在下方预约演示。