ملاحظات SOAP في الكايروبراكتيك: ما يجب تضمينه وكيف تساعد أدوات الكتابة الطبية الذكية

أبرز النقاط

• يجب أن تسجّل ملاحظة SOAP في الكايروبراكتيك (العلاج اليدوي لتقويم العمود الفقري) التاريخ المرضي، والفحص، والتقييم، والموافقة، والعلاج، والاستجابة، والخطة.
• استندوا إلى الإرشادات التنظيمية الحالية المرتبطة بدلًا من الاعتماد على قالب خاص بالكايروبراكتيك أُلغي العمل به.
• انطقوا بالنتائج والمستويات المعالَجة والتقنيات بصوت مسموع، ليسجّل الكاتب الطبي ما حدث فعلًا.
• الموافقة على التسجيل منفصلة عن الموافقة على العلاج، وعلى أخصائي الكايروبراكتيك مراجعة المسودة النهائية.

الإجابة المختصرة: يجب أن تسجّل الملاحظة السريرية في الكايروبراكتيك الشكوى الحالية، والفحص للعلامات التحذيرية، والنتائج الموضوعية مع القياسات الأساسية، والتشخيص المبدئي، والموافقة المستنيرة الصريحة، والمناطق أو الفقرات المحددة التي عولجت، والتقنية المستخدمة، والاستجابة الفورية للمريض (بما في ذلك أي ردود فعل سلبية)، وخطة الإدارة العلاجية. ويستطيع الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي إعداد مسودة معظم ذلك من الحوار في الغرفة، شرط أن تُقال النتائج والاستدلال بصوت مسموع.

تغيّرت القواعد مؤخرًا. فقد ألغى مجلس الكايروبراكتيك الأسترالي (Chiropractic Board of Australia) العمل بـ Guidelines for clinical record keeping for chiropractors (إرشادات حفظ السجلات السريرية لأخصائيي الكايروبراكتيك) في ١ ديسمبر ٢٠٢٥، لكن كثيرًا من القوالب والدورات وإجابات الذكاء الاصطناعي لا تزال تستشهد بها. وفي ما يلي ما ينطبق الآن.

نحن نطوّر منصة Hanah، الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي لأخصائيي الكايروبراكتيك، المُصمَّمة لإعداد ملاحظات دقيقة تتوافق مع إرشادات الجهات التنظيمية. والمصادر التنظيمية مرتبطة في أنحاء المقال لتتحققوا منها.

ما الذي يتوقعه مجلس الكايروبراكتيك الأسترالي حاليًا في السجل السريري؟

لم يعد هناك دليل للسجلات مكتوب لأخصائيي الكايروبراكتيك وحدهم. فقد ألغاه المجلس بعد مشاورة عامة، مشيرًا إلى أن الإرشادات التي مضى عليها عقد من الزمن قد تُعدّ مفرطة في التحديد وتتضمن مراجع قديمة. ويُحيل المجلس الآن أخصائيي الكايروبراكتيك إلى القسم ٨.٣ من مدونة السلوك المشتركة وإلى موارد Managing health records (إدارة السجلات الصحية) لدى Ahpra (الهيئة الأسترالية لتنظيم الممارسين الصحيين)، التي طوّرها أو اعتمدها مجلس الكايروبراكتيك وسبعة مجالس وطنية أخرى.

مجتمعةً، تطلب هذه المستندات سجلات:

• دقيقة ومحدَّثة وموضوعية ومقروءة
• تُكتب وقت الاستشارة، أو في أقرب وقت ممكن بعدها
• واضحة لممارس آخر، مع تضمين خطة الإدارة العلاجية، بحيث يستطيع شخص آخر مواصلة الرعاية
• واضحة في التاريخ والوقت، ومن قدّم الخدمة، وحيث يلزم، مكان تقديمها
• محترمة، لا تتضمن ما يحطّ من الكرامة أو يحمل حكمًا مسبقًا
• صريحة بشأن الموافقة المستنيرة على الفحوصات والعلاج

تقليل التحديد لا يعني خفض المعيار. أنتم تختارون الشكل، لكن المضمون يجب أن يبقى موجودًا.

ما المعلومات التي يجب تسجيلها في كل قسم؟

الذاتي:

• الشكوى الحالية وأثرها الوظيفي
• البداية، وآلية الإصابة، وتاريخ الأعراض، ونمطها على مدى ٢٤ ساعة
• العوامل المفاقمة والمخففة
• الفحص للعلامات التحذيرية، والتاريخ الطبي ذو الصلة والأدوية
• أهداف المريض
• في الزيارات اللاحقة: التغيّر منذ الزيارة السابقة، وتطور الأعراض، والالتزام بالنصائح المنزلية والاستجابة لها

الموضوعي:

• مدى الحركة بالدرجات الرقمية والقياسات الأساسية
• الجسّ، وجسّ الحركة، ونتائج الوضعية الخاصة بالمنطقة أو الفقرة
• نتائج الاختبارات العظمية والعصبية والوعائية (الإيجابيات والسلبيات ذات الصلة)
• درجات مقاييس النتائج المعيارية (مثل NDI و ODI و PSFS)
• الاختبارات والتقييمات التي أُجريت في تلك الجلسة فقط

التقييم:

• التشخيص المبدئي المحدد أو الانطباع السريري
• التشخيصات التفريقية أو العوامل الميكانيكية الحيوية المساهمة عند الاقتضاء
• في الزيارات اللاحقة: تقييم الاستجابة للعلاج والتقدّم نحو المراحل السريرية المستهدفة

الخطة:

• الحصول على الموافقة المستنيرة على تدخلات تلك الجلسة
• المستويات الفقرية أو المفاصل الطرفية المعالَجة بدقة، والتقنية المحددة المستخدمة (مثل diversified HVLA، و drop piece، و activator، والأنسجة الرخوة)
• الاستجابة الفورية بعد العلاج وأي آثار سلبية
• إعادة التأهيل النشطة، والتمارين المنزلية، ونصائح بيئة العمل
• الإطار الزمني للمراجعة، وجدول إعادة الفحص، وتفاصيل الإحالة أو الإدارة المشتركة

ما الذي يجب تسجيله للموافقة المستنيرة؟

يشترط القسم ٤.٢ من مدونة السلوك المشتركة توثيق الموافقة المستنيرة قبل الفحص والعلاج، بما يغطي المخاطر الجوهرية والنتائج المتوقعة.

يجب أن يسجّل قيد الموافقة الكامل:

• ما شرحتموه: العلاج المقترح، ومخاطره الجوهرية، والفوائد المتوقعة، والبدائل، بما في ذلك عدم العلاج
• أسئلة المريض وإجاباتكم
• قراره، وما إذا كانت الموافقة شفهية أم مكتوبة
• متى أكدتموها مجددًا، مثلًا لمنطقة جديدة أو تقنية جديدة أو خطة معدَّلة

تقول نيوزيلندا والمملكة المتحدة الشيء نفسه تقريبًا. إذ تقول Code of Ethics (July ٢٠٢٦) (مدونة الأخلاقيات، يوليو ٢٠٢٦) الصادرة عن مجلس الكايروبراكتيك في نيوزيلندا إن الموافقة الشفهية تكفي عادةً لمعظم الإجراءات، لكن يجب توثيقها في سجلات المريض. وتقول أيضًا إن الموافقة الموقّعة غير المحددة على أي علاج مستقبلي غير مقبولة، وإن الموافقة مطلوبة لكل خطة علاج جديدة أو عند تغيّر ظروف المريض. وفي المملكة المتحدة، تشترط Code of Professional Practice (مدونة الممارسة المهنية) الصادرة عن General Chiropractic Council (المجلس العام للكايروبراكتيك)، والسارية منذ ١ يناير ٢٠٢٦، الحصول على موافقة صحيحة وتسجيلها قبل بدء الرعاية أو تغييرها، وإبلاغ المرضى بالمخاطر والفوائد والبدائل والمسار الطبيعي المتوقع للحالة.

ما الذي يجب أن تضيفه ملاحظة إعادة الفحص؟

يجب أن تُظهر ملاحظة إعادة الفحص ما إذا كانت الرعاية تنجح، ولماذا يجب أن تستمر أو تتغير أو تتوقف. وتذكر نشرة المجلس عن مدة الرعاية وتكرارها ما يجب أن تتضمنه المراجعة الدورية:

• مقاييس نتائج موضوعية وذاتية مُعتمَدة
• تقييم فائدة الرعاية للمريض
• ما إذا كان التشخيص أو الانطباع الأصلي يجب أن يتغير
• المبرر السريري لمواصلة الرعاية أو عدمها
• عدد الزيارات الإضافية المقترحة
• فهم المريض لبرنامج الرعاية المقترح وموافقته عليه

وتطلب المدونة البريطانية بالمثل إعادة تقييم رسمية على فترات منتظمة باستخدام مقاييس نتائج معترف بها.

إذا اختار المريض رعاية منتظمة دون وجود أعراض، تتوقع النشرة نفسها أن تقدّموا له رأيًا متوازنًا قائمًا على الأدلة بشأن المبرر السريري. وسجّلوا هذا الحوار أيضًا.

هل يستطيع الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي كتابة ملاحظة SOAP في الكايروبراكتيك؟

في الغالب نعم، ما دام ذلك يُقال في الغرفة. يُعِدّ الكاتب الطبي الملاحظة تحت عناوينكم من الحوار: التاريخ المرضي، ووصف المريض لألمه، والاختبارات التي تسمّونها أثناء إجرائها، وما تشرحونه عن المخاطر، وما تتفقون عليه للمنزل.

هناك ثلاثة أمور لا يستطيع فعلها:

• تسجيل ما لا تقولونه. نتائج الجسّ التي تحتفظون بها في أذهانكم، والفقرة التي تعدّلونها دون تسميتها، والاستدلال الذي لا تنطقون به، ليست في التسجيل الصوتي. وذكر النتائج بصوت مسموع أثناء العمل («تقييد عند L4/5 في اليسار») يفيد الملاحظة، وكثيرًا ما يفيد المريض أيضًا.
• معرفة ما حدث في زيارة أخرى. إذا ناقشتم المخاطر في الاستشارة الأولى، فلن يتضمنها تسجيل اليوم. وتحققوا من أن المسودة تسجّل ما هو صحيح عن اليوم، لا أكثر.
• تحمّل مسؤولية السجل. تقول إرشادات Ahpra بشأن استخدام الذكاء الاصطناعي في الرعاية الصحية إنكم إذا استخدمتم الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي، فأنتم مسؤولون عن التحقق من دقة السجلات التي يُنشئها ومدى صلتها.

إليكم كيف يعمل ذلك في Hanah. تضم المكتبة الجاهزة لأخصائي الكايروبراكتيك تقييمًا أوليًا وملاحظة تقدّم بصيغة SOAP، ورسالة إحالة، وملخص إنهاء العلاج. ويطلب قالب SOAP النتائج الموضوعية نتيجة في كل سطر، بالأرقام والوحدات، ويوجّه الذكاء الاصطناعي إلى إسقاط كل ما لم يُقيَّم. والقوالب قابلة للتعديل، فإذا أردتم الموافقة والمناطق المعالَجة والتقنية والاستجابة في أسطر مستقلة، فأضيفوا هذه العناوين وستملؤها Hanah من الاستشارة. وتبدأ ملاحظات التقدّم بالاختصارات السريرية، وهو ما يناسب زيارة المتابعة القصيرة. ولا تحفظ Hanah أي شيء تلقائيًا: لا تصل الملاحظة إلى نظام إدارة العيادة لديكم إلا حين ترسلونها.

هل تحتاجون أيضًا إلى موافقة المريض على استخدام الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي؟

نعم، وهي منفصلة عن الموافقة على العلاج. تقول إرشادات Ahpra بشأن الذكاء الاصطناعي إن الكاتب الطبي القائم على الذكاء الاصطناعي التوليدي يحتاج عمومًا إلى الموافقة المستنيرة من المريض، وإن من الأفضل تدوين إجابة المريض في السجل. وتحذّر أيضًا من أن تسجيل الاستشارة دون موافقة قد تترتب عليه تبعات جنائية. وتُدرج المدونة البريطانية تسجيل المريض ضمن الأمور التي تحتاجون فيها إلى موافقة مسجَّلة.

سطر قصير في الملاحظة، مثل «وافق على استخدام الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي في هذه الاستشارة»، طريقة بسيطة لتسجيلها.

كيف تبدو الملاحظة المكتملة؟

إليكم زيارة متابعة متخيَّلة في صورة ملاحظة تقدّم بالاختصارات السريرية، بعد أن راجع أخصائي الكايروبراكتيك المسودة:

S: Visit ٣. L-sided LBP, 3/52. NPRS 4/10 (6/10 at initial). Sitting tolerance ~٤٥ min (was ~٢٠). No leg sx. Walking ٢٠ min most days as advised.

O: Lumbar flexion ~٧٥%, end-range pain L. Restricted and tender L4/5 L. SLR neg bilat. LL neuro screen unremarkable.

A: Mechanical LBP, improving as expected.

P: Consent: verbal consent reconfirmed today for lumbar side-posture adjustment; risks, benefits and alternatives discussed at initial visit. Tx: L4/5 L side-posture HVLA; soft tissue L QL and gluteals. Tolerated well, no adverse response. Home: continue walking; add hip mobility ٢×١٠ daily. Re-exam at visit ٦ with NPRS and ODI. Pt agrees with plan. Consented to AI scribe for this consult.

قيلت أقسام S و O و A كلها بصوت مسموع، لذا استطاع الكاتب الطبي إعداد مسودتها. أما السطر الخاص بمناقشة المخاطر في الزيارة الأولى فجاء من أخصائي الكايروبراكتيك، لأن ذلك الحوار لم يكن في تسجيل اليوم.

الأسئلة الشائعة

هل لا يزال لدى مجلس الكايروبراكتيك الأسترالي إرشادات لحفظ السجلات؟

ليست إرشادات خاصة بالكايروبراكتيك. فقد أُلغيت في ١ ديسمبر ٢٠٢٥. وتحدد الآن مدونة السلوك المشتركة (القسم ٨.٣) وموارد Managing health records لدى Ahpra ما هو متوقع.

هل أحتاج إلى موافقة مكتوبة لكل تعديل يدوي؟

لا تشترط المدونة المشتركة موافقة مكتوبة لكل علاج. بل تطلب توثيق الموافقة والنظر في الموافقة المكتوبة للإجراءات الأعلى خطورة. وقد تكون لدى شركة تأمين المسؤولية المهنية لديكم توقعاتها الخاصة، فتحققوا منها.

هل تنظّم TGA الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي؟

تقول إرشادات Ahpra إن أدوات الكتابة الطبية الذكية عادةً أدوات عامة الغرض لا ينطبق عليها تعريف الجهاز الطبي، لذا لا تنظّمها TGA (إدارة السلع العلاجية الأسترالية) عمومًا. ولا يغيّر ذلك مسؤوليتكم عن السجل.

هل يمكن أن يختلق الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي نتائج؟

يمكن لأي ذكاء اصطناعي أن يخطئ، ولهذا تحتاج كل مسودة إلى مراجعتكم. وننشر معدلات الخطأ التي نقيسها في تقرير دائم عن الدقة والهلوسة، بما في ذلك أسوأ النتائج. واطلبوا من أي مزوّد معدلاته.

إذا أردتم رؤية ذلك بقوالبكم، فاطّلعوا على منصة Hanah لأخصائيي الكايروبراكتيك أو احجزوا عرضًا توضيحيًا أدناه.