脊医 SOAP 病历：应包含哪些内容，AI 病历助手如何帮忙

要点

• 脊医 SOAP 病历应记录病史、检查、评估、知情同意、治疗、反应和计划。
• 请依据所附链接中现行的监管指引，而不要依赖已废止的脊医专用模板。
• 把检查结果、治疗节段和手法说出来，让 AI 病历助手记录实际发生的情况。
• 对录音的同意与对治疗的同意是分开的，最终草稿必须由脊医核对。

简而言之：脊医（脊骨神经科医生）的临床病历需要记录主诉、红旗征筛查、附基线指标的客观检查结果、工作诊断、明确的知情同意、所治疗的具体区域或节段、所用手法、患者的即时反应（包括任何不良反应）以及管理计划。只要把检查结果和推理说出来，AI 病历助手（AI scribe）就能根据诊室里的对话起草其中的大部分内容。

相关规则最近有变。澳大利亚脊骨神经医学委员会已于 2025年12月1日废止了《脊医临床记录保存指南》，但许多模板、课程和 AI 回答仍在引用它。下文介绍现行适用的规定。

我们开发了 Hanah，一款面向脊医的 AI 病历助手，旨在起草与监管机构指引一致的准确病历。文中各处都附有监管来源的链接，供您核实。

澳大利亚脊骨神经医学委员会目前对临床记录有什么要求？

现在已经没有专门为脊医制定的记录指南了。委员会在公开征求意见后废止了该指南，并指出这份已有十年历史的指南可能被视为过于具体刻板，且包含过时的参考内容。委员会现在引导脊医参阅共用《行为守则》第 8.3 节，以及由脊骨神经医学委员会和另外七个国家专业委员会制定或认可的 Ahpra（澳大利亚卫生从业者监管局）《健康记录管理》资料。

综合来看，这些文件要求记录：

• 准确、及时更新、客观真实且清晰易读
• 在诊疗当时或之后尽快完成
• 让其他从业者能看懂，并包含您的管理计划，以便他人可以接手诊疗
• 清楚注明日期和时间、由谁提供服务，以及在相关情况下的服务地点
• 措辞尊重，没有任何贬低或评判性的内容
• 明确记录对检查和治疗的知情同意

不那么具体刻板，并不意味着标准降低。版式由您决定，但实质内容仍须齐全。

每个部分需要记录哪些信息？

主观（S）：

• 主诉及对功能的影响
• 起病情况、受伤机制、症状史以及 24 小时变化规律
• 加重和缓解因素
• 红旗征筛查及相关病史/用药
• 患者目标
• 复诊时：期间变化、症状进展，以及对居家建议的依从情况/反应

客观（O）：

• 以具体度数表示的关节活动度/基线测量值
• 针对具体区域/节段的触诊、动态触诊和姿势检查结果
• 骨科、神经和血管检查结果（有意义的阳性和阴性结果）
• 标准化结局指标分数（如 NDI、ODI、PSFS）
• 只记录该次就诊中实际进行的检查和评估

评估（A）：

• 具体的工作诊断或临床印象
• 在相关情况下的鉴别诊断或促成的生物力学因素
• 复诊时：评估治疗反应，以及相对于临床里程碑的进展

计划（P）：

• 已就该次就诊的干预措施取得知情同意
• 所治疗的具体脊柱节段/外周关节以及所用的具体手法（如 diversified HVLA、drop piece、activator、软组织手法）
• 治疗后的即时反应及任何不良反应
• 主动康复、居家训练和人体工学建议
• 复诊时间、复查安排，以及转诊/协同管理详情

知情同意需要记录哪些内容？

共用《行为守则》第 4.2 节要求在检查和治疗前记录知情同意，内容涵盖重大风险和预期效果。

一条完整的知情同意记录必须包括：

• 您解释了什么：拟进行的治疗、其重大风险、预期获益以及替代方案（包括不治疗）
• 患者的提问和您的回答
• 患者的决定，以及同意是口头还是书面形式
• 您何时再次确认同意，例如针对新的区域、新的手法或调整后的计划

新西兰和英国的规定也大致相同。新西兰脊骨神经医学委员会的《职业道德守则》（2026年7月）指出，对大多数操作而言口头同意通常就足够，但应记录在患者档案中。该守则还指出，签署一份不针对具体内容、适用于今后任何治疗的同意书是不可接受的；每项新的治疗计划或患者情况发生变化时，都需要重新取得同意。在英国，英国脊骨神经医学总会（GCC）自 2026年1月1日起施行的《专业执业守则》要求您在开始或改变诊疗前取得并记录有效同意，并告知患者风险、获益、替代方案以及预期的自然病程。

复查记录应补充什么？

复查记录应体现诊疗是否有效，以及为什么应该继续、调整或停止。委员会关于诊疗时长与频率的情况说明列出了定期复查应包含的内容：

• 经验证的客观和主观结局指标
• 对诊疗给患者带来的获益的评估
• 原诊断或印象是否应当更改
• 继续或停止诊疗的临床依据
• 建议的后续就诊次数
• 患者对拟定诊疗方案的理解和认可

英国守则同样要求定期使用公认的结局指标进行正式复评。

如果患者在没有症状的情况下选择定期诊疗，同一份情况说明要求您就临床依据向其提供平衡、循证的看法。这次谈话也要记录下来。

AI 病历助手能写脊医 SOAP 病历吗？

大多数情况下可以，只要内容是在诊室里说出来的。AI 病历助手会根据对话按您的标题起草病历：病史、患者对疼痛的描述、您边做边说出的检查名称、您对风险的解释，以及双方商定的居家事项。

有三件事它做不到：

• 记录您没说出来的内容。您记在脑子里的触诊结果、没有说出名称就调整的节段，以及从未说出口的推理，都不会出现在音频里。边做边说出检查结果（“左侧 L4/5 活动受限”）对病历有帮助，往往对患者也有帮助。
• 知道其他就诊中发生了什么。如果您在初诊时讨论过风险，今天的录音里不会有这些内容。请核对草稿只记录今天的真实情况，不多写。
• 为记录承担责任。Ahpra 关于在医疗中使用 AI 的指引指出，如果您使用 AI 病历助手，您有责任核查其生成的记录是否准确、相关。

在 Hanah 中是这样运作的：脊医的初始资料库包含 SOAP 格式的初次评估和进展记录、一封转诊信和一份结案小结。SOAP 模板要求客观检查结果逐行列出，附数值和单位，并指示 AI 略去任何未评估的内容。模板可以编辑，如果您希望知情同意、治疗区域、手法和反应各占一行，添加这些标题后，Hanah 就会根据诊疗填写。进展记录默认采用临床简写，适合简短的复诊。Hanah 不会自动归档任何内容：只有在您发送后，病历才会进入诊所管理系统。

使用 AI 病历助手是否也需要取得患者同意？

需要，而且这与对治疗的同意是分开的。Ahpra 的 AI 指引指出，生成式 AI 病历助手通常需要取得患者的知情同意，并且最好在记录中注明患者的回应。指引还警告，未经同意录制诊疗可能涉及刑事责任。英国守则也将为患者录音列为需要记录同意的事项之一。

在病历中写一句简短的话，例如“本次诊疗已同意使用 AI 病历助手”，就能简单地记录下来。

完成后的病历是什么样子？

以下是一次虚构的复诊，以简写进展记录呈现，已经过脊医审阅：

S：第 3 次就诊。L 侧 LBP，3/52。NPRS 4/10（初诊时 6/10）。坐位耐受约 45 分钟（之前约 20 分钟）。无腿部 sx。按建议大多数日子步行 20 分钟。

O：腰椎前屈约 75%，末端疼痛 L。L4/5 L 活动受限伴压痛。SLR 双侧阴性。LL 神经筛查无异常。

A：机械性 LBP，按预期好转。

P：同意：今日再次确认口头同意进行腰椎侧卧位调整；风险、获益和替代方案已于初诊时讨论。Tx：L4/5 L 侧卧位 HVLA；软组织手法 L QL 及臀肌。耐受良好，无不良反应。居家：继续步行；增加髋关节活动度训练 2×10，每天。第 6 次就诊时复查，评估 NPRS 和 ODI。Pt 同意计划。本次诊疗已同意使用 AI 病历助手。

S、O 和 A 部分都是说出来的，所以 AI 病历助手能起草。关于初诊时讨论风险的那一行是脊医补充的，因为那次谈话不在今天的录音里。

常见问题

澳大利亚脊骨神经医学委员会还有记录保存指南吗？

没有脊医专用的指南了，它已于 2025年12月1日废止。现在由共用《行为守则》（第 8.3 节）和 Ahpra 的《健康记录管理》资料规定相关要求。

每次调整都需要书面同意吗？

共用守则并不要求每次治疗都取得书面同意。它要求您记录同意，并对风险较高的操作考虑取得书面同意。您的职业责任保险公司可能有自己的要求，请向其确认。

AI 病历助手受 TGA 监管吗？

Ahpra 的指引指出，AI 病历助手通常是不符合医疗器械定义的通用工具，因此一般不受澳大利亚药品管理局（TGA）监管。这并不改变您对记录的责任。

AI 病历助手会编造检查结果吗？

任何 AI 都可能出错，这就是每份草稿都需要您审阅的原因。我们在一份长期公开的准确率与幻觉报告中公布了经测量的错误率，包括最差的结果。也请向任何供应商索取他们的数据。

如果您想用自己的模板看看效果，请查看 Hanah 脊医方案，或在下方预约演示。