איך אחות מומחית צריכה לתעד מפגש עם סקרייב AI?

עיקרי הדברים

• קבלו ותעדו את הסכמת המטופל לפני ההקלטה, ואמרו בקול את ההערכה ואת התוכנית שסוכמה.
• השתמשו ב-SOAP או בכותרות שהקליניקה שלכם מעדיפה כדי לארגן את הטיוטה.
• בדקו בקפידה מיוחדת שינויים בתרופות, בדיקות, הנחיות בטיחות ומעקב.
• האחות המומחית מספקת את ההחלטות ונשארת אחראית לרשומה הקלינית הסופית.

התשובה הקצרה: קבלו את הסכמת המטופל להקלטה ותעדו אותה, נהלו את המפגש כרגיל, אמרו את התוכנית שלכם בקול לפני שהמטופל יוצא, ובדקו את הטיוטה לפני שאתם חותמים עליה. בעבודה של אחיות מומחיות, ארבעה חלקים ברשומה נושאים את רוב הסיכון: שינויים בתרופות, בדיקות ותוצאות, הנחיות בטיחות, ומעקב. את השורות האלה צריך לקרוא מקרוב.

המאמר עובר על כל שלב, עם דוגמה בדויה, והוא רלוונטי לכל סקרייב שאתם משתמשים בו. החלק האחרון מסביר איך Hanah עבור אחיות מומחיות מטפלת בכל זה.

מה סיכום ביקור של אחות מומחית צריך להראות?

היא צריכה להראות את כל האירוע: מה הערכתם, למה הגעתם, מה עשיתם או רשמתם, מה אמרתם למטופל, ומה קורה הלאה.

באוסטרליה, Nurse practitioner standards for practice של ה-NMBA (מועצת האחיות והמיילדות של אוסטרליה) מצפים מאחיות מומחיות להסביר למטופלים את היתרונות, תופעות הלוואי, האינטראקציות והמעקב של כל טיפול, לעקוב אחרי תוצאות בדיקות בפרק זמן מתאים, ולנטר, להעריך ולתעד טיפולים. אם אתם מחייבים את Medicare (ביטוח הבריאות הציבורי באוסטרליה), MBS Online factsheet on NP items מציין שבבדיקות ציות עשויים לבקש רשומות מספקות ובזמן אמת של הזמן שביליתם עם המטופל. זה חשוב, כי פריטי הביקור של אחיות מומחיות מוגדרים לפי משך המפגש.

בבריטניה, סעיף 10 של NMC Code (הקוד של מועצת הסיעוד והמיילדות הבריטית) מבקש להשלים רשומות בזמן המפגש או מוקדם ככל האפשר אחריו, לתעד סיכונים ואת הצעדים שננקטו כדי לטפל בהם, ולשייך, לתארך ולציין שעה לכל רישום.

סקרייב AI משנה את מי שמקליד את הטיוטה הראשונה. אף אחת מהחובות האלה לא משתנה.

איך מטפלים בהסכמה לפני שלוחצים על הקלטה?

שאלו לפני שמתחילים, הסבירו מה הסקרייב עושה ולאן ההקלטה הולכת, ותעדו את תשובת המטופל ברשומה.

guidance on AI in healthcare של Ahpra (הרשות האוסטרלית לרישוי אנשי מקצועות הבריאות) קובעת שסקרייב AI גנרטיבי יצריך בדרך כלל הסכמה מדעת של המטופל, שהקלטת מפגש בלי הסכמה עלולה להיות בעלת השלכות פליליות, ושרצוי לתעד את תשובת המטופל ברשומה הרפואית. בניו זילנד, Health Information Privacy Code 2020 קובע את הכללים לאיסוף מידע רפואי, כולל מה צריך לספר למטופלים.

שורה אחת בראש הרשומה מספיקה: "התקבלה הסכמה להקלטה בסיוע AI." אם המטופל מסרב, לא מקליטים.

מה נכנס לכל חלק של רשומת SOAP?

SOAP מתאים למפגשים של אחיות מומחיות, כי ארבעת הסעיפים שלו הולכים לפי סדר העבודה שלכם: הערכה, אבחנה, תוכנית.

• סובייקטיבי (S): התלונה העיקרית, ההיסטוריה הרלוונטית, התרופות הנוכחיות ואיך הן נלקחות, אלרגיות, וכל תופעת לוואי שהמטופל מדווח עליה.
• אובייקטיבי (O): מה מדדתם או בדקתם, עם מספרים ויחידות, וכל תוצאה שעברתם עליה.
• הערכה (A): אבחנת העבודה או הרושם שלכם, ואיך הם השתנו מאז הפעם הקודמת.
• תוכנית (P): שינויים בתרופות, בדיקות שהוזמנו, הפניות, ייעוץ והנחיות בטיחות, ומועד המעקב.

אם אתם מעדיפים כותרת נפרדת לתרופות, הוסיפו אותה. שינויים בתרופות בסעיף משלהם קל יותר למצוא וקל יותר לבדוק.

איך כותבים שינויים בתרופות?

כתבו כל שינוי כך שמטפל אחר יוכל לפעול לפיו בלי לשאול אתכם: התרופה, המינון, דרך המתן והתדירות; האם היא חדשה, שונתה, ממשיכה או הופסקה; למה; מה אמרתם למטופל על תופעות לוואי; ומה תנטרו.

סקרייב יכול לכתוב רק את מה שהוא שומע. ההרגל האמין ביותר הוא לומר את השינוי בקול, במלואו, כמו שהייתם כותבים אותו: "נמשיך עם perindopril במינון 2.5 מיליגרם פעם ביום." משפט עמום כמו "בוא נמשיך עם זה" משאיר לטיוטה לנחש, או להשמיט את השורה.

שמות תרופות ומינונים הם המקום שבו שגיאת תמלול גורמת לנזק הגדול ביותר, אז בדקו אותם מול מה שבאמת רשמתם. ההנחיות של Ahpra מפורשות: בדיקת הדיוק של רשומה שנוצרה בסיוע AI היא באחריותכם.

איך מתעדים הנחיות בטיחות (safety-netting)?

תעדו למה אמרתם למטופל לשים לב, מה לעשות אם זה קורה, ובאיזו דחיפות. "ניתנו הנחיות בטיחות" לבד לא מראה מה היו ההנחיות.

הסקרייב קולט את זה הכי טוב כשאתם אומרים את זה למטופל בפשטות, וזה נוהג טוב בכל מקרה. סיכום קצר בעל פה בסוף המפגש עובד היטב: מה מצאנו, מה אנחנו עושים, למה לשים לב, ומתי ניפגש. זה נותן לסקרייב את כל מה שסעיף התוכנית צריך.

איך מתעדים מעקב, תוצאות והפניות?

תעדו את מועד המעקב, את הבדיקות שהזמנתם, ומי יעקוב אחרי התוצאות. לפי הסטנדרטים של ה-NMBA, האחות המומחית שמזמינה בדיקה אחראית לפרש אותה ולפעול לפיה, ולכן הרשומה צריכה להראות שהמעגל נסגר.

בהפניות, תעדו ברשומה למי אתם מפנים ולמה, ואז כתבו את המכתב מאותו מפגש ולא מהזיכרון.

איך זה נראה בפועל?

הנה ביקור מעקב בדוי, להמחשה בלבד; זו לא הנחיה קלינית. בביקור הקודם לחץ הדם של המטופל בקליניקה היה 150/95, הוא התחיל perindopril במינון 2.5 מ״ג ביום, ומאז הוא מנהל יומן מדידות בבית.

לקראת סוף המפגש, האחות המומחית אומרת: "המדידה שלך היום היא 140 על 88, והמדידות בבית יוצאות בממוצע בערך 138 על 86, קצת יותר גבוה בבוקר. אין סחרחורות, ואתה לוקח את זה עם ארוחת הבוקר. נמשיך עם perindopril במינון 2.5 מיליגרם ביום, ונבדוק תפקודי כליות ואשלגן בבדיקת דם השבוע. אני אתקשר אליך עם התוצאה. אם אתה מרגיש עילפון או סחרחורת כשאתה נעמד, שב והתקשר אליי. אם השפתיים, הפנים או הלשון מתנפחות, תתקשר ל-000. אם מופיע שיעול יבש, תעדכן אותי. ניפגש בעוד ארבעה שבועות עם היומן."

טיוטה מהמפגש הזה, בכתיבה מקוצרת, יכולה להיראות כך:

S: התקבלה הסכמה להקלטה בסיוע AI. מעקב BP אחרי התחלת perindopril 2.5 mg daily. Home BP avg 138/86, גבוה יותר AM. לוקח עם ארוחת הבוקר. אין סחרחורת.

O: Clinic BP 140/88. נסקר יומן המדידות הביתי.

A: יתר לחץ דם, משתפר במינון הנוכחי.

P: להמשיך perindopril 2.5 mg daily. UEC השבוע; האחות המומחית תתקשר עם התוצאה. הונחה: סחרחורת או עילפון בעמידה – לשבת ולפנות לאחות המומחית; נפיחות בשפתיים, בפנים או בלשון – להתקשר ל-000; לדווח על שיעול יבש חדש. Review 4/52 עם יומן BP ביתי.

כל מה שבטיוטה הזו מגיע ממשהו שנאמר בחדר. חשוב לא פחות מה שהיא משמיטה: אין שורה שאומרת שניתן ייעוץ לאורח חיים, כי במפגש הזה לא ניתן ייעוץ כזה. סקרייב שמוסיף שורה כזו מתעד טיפול שלא נתתם.

מה כדאי לבדוק לפני שחותמים?

• תרופות: שמות, מינונים, תדירויות, והאם כל אחת חדשה, שונתה, ממשיכה או הופסקה.
• מספרים: מדידות, תוצאות, יחידות, ושמאל או ימין.
• תוספות: כל דבר בטיוטה שלא אמרתם או עשיתם. מחקו אותו.
• השמטות: כל דבר שאמרתם וחסר, במיוחד הנחיות הבטיחות ומועד המעקב.
• ייחוס: תסמין שהמטופל שלל לא יכול להופיע כקיים.
• הסכמה: השורה שמתעדת אותה.

איך Hanah מטפלת בזה?

כשנרשמים כאחות מומחית, Hanah מתחילה עם סיכום ביקור בפורמט SOAP, מכתב הפניה ותוכנית טיפול. הרשומה מתחילה בכתיבה מקוצרת, ואפשר להעביר אותה לרגיל או לטקסט מלא. אפשר לערוך את תבנית הפתיחה, להוסיף כותרת לתרופות, או להביא תבנית Word או PDF משלכם.

הנחיות הניסוח של Hanah אומרות למודל להשתמש רק במפגש הנוכחי לעובדות קליניות, לא להסיק אותן ולא להמציא אותן, ולהשמיט סעיפים שאין מה לכתוב בהם. הטיוטה מופיעה על המסך תוך כדי כתיבה. אם אתם עובדים עם Cliniko, Halaxy, Nookal או Zanda, היא נפתחת לבדיקה שלכם בתוך מערכת ניהול הקליניקה לפני שהיא נכנסת לרשומה. מכתב ההפניה מגיע מאותו מפגש.

הנחיות הבטיחות שאמרתם בקול יכולות להגיע למטופל גם בכתב, כהודעה בשפה פשוטה שאתם בודקים ושולחים, לצד תוכנית טיפול שהוא יכול לקרוא באפליקציית המטופלים של Hanah.

אנחנו מפרסמים את תוצאות הדיוק וההזיות שמדדנו, ומרכז האמון (אוסטרליה) מפרט את הבקרות ואת מעבדי המשנה שלנו. מרכזי האמון של בריטניה והאיחוד האירופי ושל ארה״ב עושים את אותו הדבר לאזורים האלה.

שאלות נפוצות

האם סקרייב AI יכול לקבוע את האבחנה במקומי? לא. ההנחיות של Ahpra קובעות שאנשי מקצוע חייבים להפעיל שיקול דעת אנושי על כל פלט של AI ונשארים אחראים לטיפול שהם נותנים. סעיף ההערכה צריך לתעד את שיקול הדעת שלכם. כל דבר שמופיע בו ולא אמרתם, התייחסו אליו כשגיאה ומחקו אותו.

האם צריך הסכמה בכל פעם? Ahpra מגדירה את ההסכמה סביב הקלטת המפגש. לשאול בכל מפגש ולתעד את התשובה היא הדרך הפשוטה ביותר להראות שניתנה הסכמה להקלטה הזו. גם מדיניות הקליניקה שלכם וחוקי ההקלטה של המדינה או הטריטוריה שלכם חלים.

מה אם המטופל לא רוצה שיקליטו אותו? לא מקליטים. סקרייב מנסח מכל מה שהוא שומע, כך שאפשר להכתיב סיכום אחרי שהמטופל יצא ולתת לסקרייב לנסח ממנו.

האם התמליל הוא חלק מהרשומה? הרשומה שאתם חותמים עליה היא הרשומה. משך השמירה של אודיו ותמלילים משתנה מספק לספק, אז שאלו, ובדקו אותו מול חובות ניהול הרשומות שלכם.

האם זה חל גם בניו זילנד ובבריטניה? הצעדים זהים. הסטנדרטים נקבעים על ידי Nursing Council of New Zealand ועל ידי NMC, בהתאמה.

אם תרצו לראות את זה עם התבניות שלכם, היכנסו לעמוד Hanah עבור אחיות מומחיות או קבעו הדגמה למטה.