高级执业护士应如何用 AI 病历助手记录诊疗？

要点

• 录音前先取得并记录患者的同意，并把评估结论和商定的计划说出来。
• 使用 SOAP 或诊所偏好的标题来组织草稿。
• 尤其要仔细核对用药调整、检查项目、安全网建议和随访。
• 临床决策由高级执业护士作出，最终临床记录的责任也仍由其承担。

简而言之：取得患者对录音的同意并记录下来，照常进行诊疗，在患者离开前把您的计划说出来，并在签署前核对草稿。在高级执业护士的工作中，病历里风险最大的是四个部分：用药调整、检查项目与结果、安全网建议以及随访。这几行需要仔细读。

本文以一个虚构示例逐步讲解，无论您使用哪款 AI 病历助手（AI scribe）都适用。最后一节介绍 Hanah 高级执业护士方案如何处理这些内容。

高级执业护士的诊疗记录需要体现哪些内容？

它需要体现整个诊疗过程：您评估了什么、得出了什么结论、做了什么或开了什么处方、告诉了患者什么，以及接下来会怎样。

在澳大利亚，澳大利亚护理和助产委员会（NMBA）的《高级执业护士执业标准》要求高级执业护士向患者说明治疗的益处、副作用、相互作用和随访，在适当时限内跟进检查结果，并对治疗进行监测、评价和记录。如果您向 Medicare（澳大利亚全民医保）收费，MBS Online 关于高级执业护士项目的情况说明指出，合规审查可能会要求提供与患者相处时间的充分且同期的记录。这一点很重要，因为高级执业护士的就诊项目是按诊疗时长定义的。

在英国，《NMC 守则》第 10 节要求您在当时或之后尽快完成记录，记录风险及应对措施，并为每条记录署名、注明日期和时间。

AI 病历助手改变的是由谁打出初稿，这些义务一项都没有改变。

按下录音前，应如何处理知情同意？

开始前先征求同意，说明 AI 病历助手的作用以及录音的去向，并在记录中注明患者的回答。

Ahpra（澳大利亚卫生从业者监管局）的《医疗领域 AI 指引》指出，生成式 AI 病历助手通常需要取得患者的知情同意；未经同意录制诊疗可能涉及刑事责任；并且最好在健康记录中注明患者的回应。在新西兰，《2020 年健康信息隐私守则》规定了收集健康信息的规则，包括必须告知患者哪些内容。

在病历开头写一行就够了：“已取得 AI 辅助录音同意。”如果患者拒绝，就不要录音。

SOAP 病历的每个部分应写什么？

SOAP 适合高级执业护士的诊疗，因为它的四个部分与您的工作顺序一致：评估、诊断、计划。

• 主观（S）：主诉、相关病史、当前用药及服用情况、过敏史，以及患者报告的任何副作用。
• 客观（O）：您测量或检查的内容，带数值和单位，以及您查看过的任何检查结果。
• 评估（A）：您的工作诊断或印象，以及与上次相比的变化。
• 计划（P）：用药调整、所开检查、转诊、建议与安全网建议，以及复诊间隔。

如果您希望单独设一个「用药」标题，可以添加。用药调整单列一节，更容易查找，也更容易核对。

用药调整应如何书写？

每项调整都要写到另一位临床医生无需问您就能执行的程度：药名、剂量、给药途径和频次；是新开、调整、继续还是停用；原因；您就副作用告诉了患者什么；以及您将监测什么。

AI 病历助手只能写下它听到的内容。最可靠的习惯是把调整完整地说出来，就像您会写下的那样：“培哚普利（perindopril）继续每天一次，每次 2.5 毫克。”含糊的一句“那个就继续吃吧”会让草稿只能去猜，或者干脆漏掉这一行。

药名和剂量是转录错误危害最大的地方，所以要对照您实际开的处方核对。Ahpra 的指引明确指出，核对 AI 辅助记录的准确性是您的责任。

如何记录安全网建议？

记录您告诉患者要留意什么、出现时该怎么做，以及有多紧急。单写一句“已给予安全网建议”并不能说明建议的内容是什么。

您直接、清楚地告诉患者时，AI 病历助手记录得最好，而这本来也是良好的做法。最后做一个简短的口头总结效果很好：我们发现了什么、我们要做什么、要留意什么、我什么时候再见您。这样「计划」部分需要的内容 AI 病历助手就全都有了。

随访、检查结果和转诊应如何记录？

记录复诊间隔、您开的检查，以及由谁跟进结果。根据 NMBA 标准，开具检查的高级执业护士负责解读结果并据此采取行动，因此病历应体现这一闭环已经完成。

对于转诊，在病历中记录您转诊给谁以及原因，然后根据同一次诊疗撰写信函，而不是凭记忆写。

实际应用中是什么样子？

下面是一次虚构的复诊，仅作说明，不构成临床指引。上次就诊时患者诊室血压为 150/95，开始每天服用培哚普利 2.5 mg，此后一直在家记录血压日记。

诊疗接近尾声时，高级执业护士说：“您今天的读数是 140/88，在家测的平均大约 138/86，早上稍高一些。没有头晕，药是早餐时一起吃的。培哚普利继续每天 2.5 毫克，这周验个血查一下肾功能和血钾。结果出来我给您打电话。如果站起来时觉得要晕倒或头晕，先坐下再给我打电话。如果嘴唇、脸或舌头肿起来，拨打 000。如果出现干咳，告诉我一声。四周后带着血压日记来见我。”

根据这次诊疗生成的简写草稿可能是这样的：

S：已取得 AI 辅助录音同意。开始服用 perindopril 2.5 mg 每日后复查 BP。居家 BP 平均 138/86，AM 偏高。随早餐服用。无头晕。

O：诊室 BP 140/88。已查阅居家日记。

A：高血压，当前剂量下好转。

P：继续 perindopril 2.5 mg 每日。本周查 UEC；由 NP 电话告知结果。已告知：站立时头晕或欲晕倒，坐下并联系 NP；唇、面或舌肿胀，拨打 000；如出现新发干咳请告知。4/52 复诊，携居家 BP 日记。

草稿中的每一项都来自诊室里说过的话。同样重要的是它没写什么：草稿里没有“已给予生活方式建议”这一行，因为这次诊疗中没有给过。添加这一行的 AI 病历助手，记录的是您并未提供的诊疗。

签约前应该检查什么？

• 药物：药名、剂量、频次，以及每种药是新开、调整、继续还是停用。
• 数字：读数、结果、单位，以及左侧还是右侧。
• 多出的内容：草稿中任何您没有说过或做过的内容，删掉。
• 遗漏：您说过但草稿中缺失的内容，尤其是安全网建议和复诊间隔。
• 归属：患者否认的症状不能写成存在。
• 知情同意：记录同意的那一行。

Hanah 如何处理这些？

以高级执业护士身份注册时，Hanah 会为您准备好 SOAP 诊疗记录、转诊信和护理计划模板。病历默认以简写风格书写，您可以切换为「标准」或「完整叙述」。您可以编辑初始模板、添加「用药」标题，或使用自己的 Word 或 PDF 模板。

Hanah 的起草指令要求模型只采用本次诊疗中的临床事实，不推断、不编造，并略去没有内容可写的部分。草稿边生成边显示在您的屏幕上。如果您使用 Cliniko、Halaxy、Nookal 或 Zanda，草稿会先在诊所管理系统内打开供您审阅，然后才写入病历。转诊信也根据同一次诊疗生成。

您口头给出的安全网建议还可以以书面形式送达患者：一条由您审阅后发送的通俗易懂的消息，外加一份患者可以在 Hanah 患者端应用中阅读的护理计划。

我们公开了经测量的准确率与幻觉结果，信任中心（澳大利亚）列出了我们的控制措施和子处理方。英国和欧盟以及美国信任中心对相应区域提供同样的信息。

常见问题

AI 病历助手能替我作出诊断吗？不能。Ahpra 的指引指出，从业者必须对任何 AI 输出运用人的判断，并对所提供的诊疗负责。「评估」部分应记录您的判断。其中任何您没有说过的内容都应视为错误并删除。

每次都需要征求同意吗？Ahpra 是围绕诊疗录音来规定知情同意的。每次诊疗时询问并记录回答，是证明该次录音已获同意的最简单方式。诊所的政策以及您所在州或领地的录音法律同样适用。

如果患者不想被录音怎么办？那就不录。AI 病历助手根据它听到的任何内容起草，因此您可以在患者离开后口述一份摘要，让 AI 病历助手据此起草。

转录稿是病历的一部分吗？您签署的病历才是记录。音频和转录稿的保留时长因供应商而异，请询问清楚，并对照您自己的记录保存义务进行核查。

这些在新西兰和英国也适用吗？步骤相同。相应标准分别由新西兰护理委员会和 NMC（英国护理与助产理事会）制定。

如果您想用自己的模板看看效果，请查看 Hanah 高级执业护士方案，或在下方预约演示。