איך אוסטאופת צריך לתעד הסכמה מדעת, והאם סקרייב AI יכול לעזור?

עיקרי הדברים

• תעדו את שיחת ההסכמה: מה הוצע, סיכונים, תועלות, חלופות, שאלות וההחלטה של המטופל.
• חזרו להסכמה כשהטיפול או הנסיבות משתנים, לפי ההנחיות של הרגולטור הרלוונטי.
• סקרייב יכול לנסח את השיחה שהוא שומע. הוא לא יכול לבסס הסכמה או לשחזר שיחה שלא הוקלטה.
• ההסכמה לשימוש בסקרייב נפרדת מההסכמה לבדיקה או לטיפול.

התשובה הקצרה: תעדו שהמטופל הסכים, וסכמו מה אמרתם לו כדי לקבל את ההסכמה: האבחנה המשוערת, מה הצעתם ולמה, הסיכונים המהותיים, החלופות וההחלטה של המטופל. עשו זאת בזמן אמת, ושוב כשהתוכנית משתנה או כשהמטופל חוזר אחרי הפסקה. סקרייב רפואי מבוסס AI יכול לנסח את התיעוד הזה מהשיחה, אבל רק את החלקים שאמרתם בקול, והבדיקה עדיין באחריותכם.

לאוסטאופתיה יש הנחיות ספציפיות יותר בנושא הזה מלרוב המקצועות, והן עקביות בשלוש המדינות ש-Hanah משרתת. בהמשך: מה הרגולטורים מבקשים, רשימת בדיקה לרשומה, דוגמה מלאה בדויה ושאלות נפוצות קצרות. אם אתם בוחרים סקרייב באופן רחב יותר, המדריך שלנו לאוסטאופתים מכסה את השאר, ואפשר לראות את Hanah לאוסטאופתים בפעולה.

מה הרגולטורים של האוסטאופתיה מבקשים שתתעדו?

שלושת הרגולטורים מסכימים על העיקר. הסכמה היא תהליך מתמשך ולא חתימה, והתיעוד צריך להראות את השיחה ולא רק את התוצאה.

• אוסטרליה. המסמך Informed consent: Guidelines for osteopaths (2013) של Osteopathy Board of Australia (מועצת האוסטאופתיה של אוסטרליה) עדיין מופיע בעמוד הקודים וההנחיות של המועצה. טופס חתום אינו דרישה חוקית, אבל הרשומות שלכם צריכות לתעד שניתנה הסכמה, עם סיכום של המידע שמסרתם. לפי ההנחיות, רשומות שנכתבות בזמן אמת יכולות להיות יעילות כמו טופס הסכמה, וטופס שהקבלה מוסרת למטופל לפני המפגש אינו ראיה תקפה להסכמה מדעת. סעיף 4.2 בקוד ההתנהגות המשותף מוסיף שכדאי לשקול הסכמה בכתב לפעולות בסיכון גבוה יותר או כאלה שעלולות לגרום לפציעה חמורה או למוות.
• בריטניה. תקן A4 של General Osteopathic Council (המועצה הכללית לאוסטאופתיה בבריטניה, GOsC) מבקש שתתעדו את המרכיבים המרכזיים של השיחה: המידע שנדון, החששות והשאלות של המטופל, איך התייחסתם אליהם וההחלטות שהתקבלו. יש לקבל הסכמה בכתב, ולשמור אותה עם הרשומות, לכל בדיקה או טכניקה וגינלית או רקטלית. כשאתם בודקים ומטפלים בו-זמנית, A4 מתאר הסבר של הגישה שלכם, סוגי הטכניקות שאולי תשתמשו בהן, הגבולות שבתוכם תעבדו ואיך המטופל יכול לבקש מכם להפסיק.
• ניו זילנד. Informed consent guidelines (2014) של Osteopathic Council מעלות את אותן נקודות כמו ההנחיות האוסטרליות לגבי טפסים וסיכומים. Guidelines for Clinical Record Keeping שלה מבקשות לתעד הסכמה מדעת לכל הפעולות.

מה צריך לכלול חלק ההסכמה ברשומה?

על סמך המסמכים האלה, תיעוד הסכמה שיעמוד בבדיקה מכסה בדרך כלל:

• את האבחנה המשוערת, כפי שהוסברה במילים שהמטופל הבין.
• מה הצעתם ולמה: הבדיקה, הטכניקות והאזורים.
• הסיכונים שדיברתם עליהם: תופעות לוואי נפוצות, וכל סיכון נמוך אבל חמור של הטכניקה הספציפית.
• שבדקתם התוויות נגד. ההנחיות האוסטרליות והניו זילנדיות מונות את זה בין הדברים שמטופלים רוצים לדעת.
• את החלופות, כולל טכניקות אחרות, דחיית הטיפול או אי-טיפול.
• עלות, אם עלתה. גם ההנחיות האוסטרליות וגם הניו זילנדיות כוללות אותה.
• את השאלות של המטופל ואת התשובות שלכם.
• את ההחלטה: הסכים, סירב או הסכים לחלק מהתוכנית, עם כל מגבלה שהמטופל קבע.
• אזורים רגישים: ההסבר, ההצעה למלווה וכל אדם אחר שנמצא בחדר. תקן C2 של GOsC מבקש שתתעדו את הסכמת המטופל לנוכחות של צופה.

מתי צריך לחדש את ההסכמה?

לפי ההנחיות האוסטרליות והניו זילנדיות, יש לחזור על ההסכמה כשמטופל חוזר אחרי תקופת היעדרות וכשהמצב או תוכנית הטיפול שלו משתנים, וזה צריך לקרות קרוב ככל האפשר לטיפול עצמו. GOsC מתייחסת להסכמה כמתמשכת לאורך כל הטיפול, וקובעת שעליכם להפסיק אם המטופל חושש שאתם חורגים ממה שסוכם.

בפועל, טכניקה חדשה, אזור חדש או תלונה חדשה פירושם תיעוד הסכמה חדש.

האם סקרייב AI יכול לתעד את ההסכמה בשבילכם?

הוא יכול לעשות חלק גדול מהכתיבה. הוא לא יכול לתת את ההסכמה, והוא לא יכול לתעד משהו שמעולם לא הגיע למיקרופון.

הנה המקומות שבהם סקרייב עוזר, עם Hanah כדוגמה:

• הוא מתעד את השיחה שבאמת התקיימה. אם אתם מסבירים בקול את הטכניקה, הסיכונים והחלופות, הטיוטה יכולה לסכם אותם. זה קרוב יותר למה שהרגולטורים מתארים מאשר תיבת סימון.
• להסכמה יכול להיות מקום משלה. התבניות של Hanah ניתנות לעריכה, ולכל שדה מילוי אפשר לצרף הוראה. שדה "הסכמה" שמבקש את הטכניקות שהוסברו, הסיכונים שנדונו, החלופות שהוצעו וההחלטה של המטופל נותן לכם תיעוד עקבי בכל ביקור.
• הפערים נשארים גלויים. כללי הניסוח של Hanah מגבילים את העובדות הקליניות למפגש הנוכחי, ושדה שלא נדון מושמט ולא ממולא בניחוש. אם חלק ההסכמה חסר בטיוטה, התייחסו לזה כתזכורת לבדוק, ולא כמשהו להשלים מהזיכרון.
• ההסכמה מהביקור הקודם לא מועתקת הלאה. כש-Hanah מנסחת רשומת מעקב, היא משתמשת ברשומה האחרונה מאותה תבנית של אותו מטופל כמדריך למבנה. העובדות הקליניות חייבות להגיע מהמפגש של היום, כך שתיעוד ההסכמה משקף את השיחה של היום, או שאין תיעוד בכלל.

והנה מה שאף סקרייב לא יכול לעשות:

• לשמוע הנהון. הסכמה לא מילולית לא מופיעה בתמליל. אמרו את ההחלטה בקול, או הוסיפו אותה כשאתם בודקים.
• לשפוט תקפות. האם למטופל הייתה כשירות והאם הסכים מרצונו החופשי, זה שיקול הדעת הקליני שלכם.
• להחליף הסכמה בכתב במקום שבו היא נדרשת.
• לקחת אחריות. גם ההנחיות של Ahpra בנושא AI בבריאות (Ahpra היא הרשות האוסטרלית לרישוי אנשי מקצועות הבריאות) וגם הנחיות ה-AI של GOsC משאירות אתכם אחראים למה שכלי AI כותב לרשומה.

ועוד דבר אחד: הרשומה, ולא ההקלטה, היא הראיה שלכם. ההקלטה היא הדרך שבה הטיוטה נכתבת. הרשומה היא מה שנכנס לתיק, ולכן היא צריכה לשאת את ההסכמה בעצמה.

האם צריך הסכמה לשימוש בסקרייב עצמו?

בדרך כלל כן. לפי ההנחיות של Ahpra בנושא AI, סקרייב מבוסס AI גנרטיבי ידרוש בדרך כלל הסכמה מדעת של המטופל, רצוי מתועדת ברשומה, וההסכמה חשובה לפני שמפגש מוקלט. GOsC מבקשת שתוכלו להסביר את הכלי ומה קורה למידע של המטופל, ושתזכירו את התמלול בהודעת הפרטיות שלכם. בניו זילנד, הנחיות ניהול הרשומות של המועצה כבר מבקשות הסכמה לגבי איסוף ואחסון נתונים מכל מטופל חדש.

שאלו לפני שאתם לוחצים על הקלטה. מטופלים נוטים לשאול לאן ההקלטה הולכת, כמה זמן היא נשמרת והאם מישהו מאמן עליה AI. הסכם עיבוד הנתונים שלנו ומרכזי האמון לאוסטרליה, לבריטניה ולאיחוד האירופי ולארה״ב עונים על השאלות האלה לגבי Hanah.

דוגמה מלאה

זו דוגמה בדויה. מטופלת חדשה בסוף שנות השלושים שלה סובלת מכאבי צוואר וגב עליון אחרי שעות ארוכות מול שולחן העבודה. אחרי האנמנזה והבדיקה, חלק מהשיחה נשמע כך:

אוסטאופת: לפי מה שמצאתי, זה נראה מכני: המפרקים והשרירים סביב בסיס הצוואר והגב העליון. הייתי מציע עבודה על רקמות רכות ומוביליזציה עדינה של המפרקים באזור. אפשר גם להוסיף טכניקת מניפולציה לגב העליון. יש אנשים שמרגישים כאב שרירים או עייפות יום או יומיים אחרי. למניפולציה יש כמה סיכונים קטנים משלה, ואני יכול לעבור עליהם אם תרצי לשקול אותה. בדיקות הסינון שעשיתי קודם היו תקינות. המחיר זהה בכל מקרה.

מטופלת: מניפולציה זה הדבר עם הקליק? אני מעדיפה שלא היום.

אוסטאופת: זה בסדר. אז רק רקמות רכות ומוביליזציה. תגידי לי בכל רגע אם תרצי שאפסיק.

מטופלת: בסדר, אפשר להתחיל.

תיעוד הסכמה שנוסח מהשיחה הזו עשוי להיראות כך:

הסכמה: האבחנה המשוערת הוסברה (כאב מכני בצוואר ובגב העליון). הוצעו עבודה על רקמות רכות ומוביליזציה לעמוד השדרה הצווארי והחזי. הוצעה מניפולציה חזית. נדונו כאב שרירים או עייפות אפשריים למשך 1–2 ימים. סינון התוויות נגד תקין. המחיר נדון. המטופלת סירבה למניפולציה היום. הסכמה בעל פה לרקמות רכות ומוביליזציה. הוסבר לה שהיא יכולה להפסיק את הטיפול בכל עת.

שימו לב למה שהיה תלוי בכך שהמילים נאמרו. אילו היא הייתה מהנהנת במקום לומר "בסדר", ההחלטה הייתה חסרה בטיוטה. ההשלמה שלה היא חלק מהבדיקה שלכם, ובגלל זה הבדיקה חשובה.

שאלות נפוצות

האם צריך טופס הסכמה חתום? באוסטרליה ובניו זילנד, הנחיות ההסכמה לאוסטאופתיה קובעות שאין דרישה חוקית לטופס כזה, ושחתימה לבדה לא מוכיחה שההסכמה הייתה מדעת. שאלו את חברת ביטוח האחריות המקצועית שלכם לגבי טפסים לסיכונים ספציפיים. בבריטניה, נדרשת הסכמה בכתב לבדיקה או לטכניקות וגינליות או רקטליות.

האם טופס הסכמה בקבלה מספיק? לא. גם ההנחיות האוסטרליות וגם הניו זילנדיות קובעות שטופס שנחתם לפני המפגש אינו ראיה תקפה להסכמה מדעת.

האם צריך לקבל הסכמה מחדש בכל ביקור? לא בהכרח, אבל לפי ההנחיות יש לחדש את ההסכמה אחרי תקופת היעדרות ובכל פעם שהמצב או התוכנית משתנים. תיעוד קצר בכל פעם קל יותר להגנה מאשר שתיקה.

האם אפשר לשמור את האודיו כהוכחה? אל תסתמכו על זה. הרשומה היא מה שנכנס לתיק, אז ודאו שהיא נושאת את ההסכמה בעצמה.

אם תרצו לראות שדה "הסכמה" עובד בתבנית אמיתית, אפשר לראות את Hanah לאוסטאופתים או לתאם הדגמה בהמשך.