整骨治疗师应如何记录知情同意？AI 病历助手能帮上忙吗？

要点

• 记录知情同意的沟通过程：建议的方案、风险、益处、替代方案、患者的提问以及患者的决定。
• 当治疗或情况发生变化时，按照相关监管机构的指引重新确认知情同意。
• AI 病历助手可以起草它听到的对话内容，但它无法确立同意，也无法重建未被录下的讨论。
• 使用 AI 病历助手的同意，与检查或治疗的知情同意是两回事。

简短回答：记录患者已同意，并概括您为获得同意而告知患者的内容：您的初步诊断、您建议的方案及原因、重大风险、替代方案，以及患者的决定。在当时就记录，并在计划改变或患者中断一段时间后复诊时再次记录。AI 病历助手（AI scribe）可以根据对话起草这份记录，但只限于您说出口的部分，核对记录仍是您的工作。

整骨疗法在这方面的指引比大多数专业都更具体，而且在 Hanah 服务的三个国家中是一致的。下面是监管机构的要求、病历清单、一个虚构的示例和简短的常见问题。如果您要更全面地选择 AI 病历助手，我们的整骨治疗师指南涵盖了其余内容，您也可以看看 Hanah 为整骨治疗师提供的功能的实际效果。

整骨疗法监管机构要求您记录什么？

三个监管机构在要点上看法一致。知情同意是一个持续的过程，而不是一个签名；记录应体现沟通的过程，而不只是结果。

• 澳大利亚。澳大利亚整骨疗法委员会的《Informed consent: Guidelines for osteopaths》（知情同意：整骨治疗师指引，2013年）仍列在委员会的准则与指引页面上。签名表格并非法律要求，但您的病历应记录已获得同意，并概括您所提供的信息。指引指出，同期病历可以和同意书一样有效，而由前台在诊疗前交给患者的表格，并不能作为知情同意的有效证据。通用的《行为准则》第 4.2 节补充说，对于风险较高或可能造成严重伤害甚至死亡的操作，您应考虑取得书面同意。
• 英国。英国整骨疗法总理事会（GOsC）的标准 A4 要求您记录讨论的关键要素：讨论的信息、患者的顾虑和问题、您如何回应，以及做出的决定。任何阴道或直肠检查或手法，都必须取得书面同意，并与记录一起保存。在边检查边治疗的情况下，A4 要求您说明自己的方法、可能使用的手法类型、您会遵守的界限，以及患者如何要求您停下。
• 新西兰。新西兰整骨疗法理事会的《Informed consent guidelines》（知情同意指引，2014年）在表格和摘要方面与澳大利亚的观点相同。其《Guidelines for Clinical Record Keeping》（临床记录指引）要求对所有操作都记录知情同意。

病历中的知情同意部分应包括什么？

根据这些文件，一条经得起审查的知情同意记录通常包括：

• 初步诊断，用患者能理解的话解释。
• 您建议的方案及原因：检查、手法和部位。
• 您讨论过的风险：常见的副作用，以及该手法任何发生率低但后果严重的风险。
• 您已筛查禁忌症。澳大利亚和新西兰的指引将此列为患者希望了解的事项之一。
• 替代方案，包括其他手法、推迟治疗或不治疗。
• 费用，如果谈到了的话。澳大利亚和新西兰的指引都包含这一项。
• 患者的提问以及您的回答。
• 决定：同意、拒绝或同意部分计划，以及患者设定的任何限制。
• 敏感部位：您的解释、提出安排陪同人员，以及在场的其他人。GOsC 标准 C2 要求您记录患者对观察人员在场的同意。

什么时候需要重新征得同意？

澳大利亚和新西兰的指引指出，当患者中断一段时间后复诊、或其病情或治疗计划发生变化时，应再次征得同意，而且应尽可能在临近治疗时进行。GOsC 将知情同意视为贯穿整个诊疗过程的持续过程，并指出如果患者担心您超出了约定范围，您必须停下。

实际操作中，新的手法、新的部位或新的症状表现，都意味着一条新的知情同意记录。

AI 病历助手能替您记录知情同意吗？

它能完成大部分书写工作。但它无法替您征得同意，也无法记录从未传到麦克风里的内容。

以 Hanah 为例，AI 病历助手能在这些方面帮上忙：

• 它记录您实际进行的对话。如果您把手法、风险和替代方案都说了出来，草稿就能把它们概括出来。这比勾选框更接近监管机构所描述的做法。
• 知情同意可以有自己的栏位。Hanah 的模板可以编辑，每个填写栏位都可以附带一条指令。设置一个“知情同意”栏位，要求写明讲解过的手法、讨论过的风险、提供的替代方案和患者的决定，每次就诊都能得到一致的记录。
• 缺漏一目了然。Hanah 的起草规则把临床事实限定在本次就诊内，没有讨论过的栏位会直接省略，而不是用猜测填满。如果草稿中缺少“知情同意”部分，请把它当作需要核查的提示，而不是凭记忆补上的内容。
• 上次就诊的知情同意不会被沿用。Hanah 起草进展记录时，会以该患者使用同一模板的上一份病历作为结构参考。临床事实必须来自本次就诊，因此知情同意记录反映的是今天的对话，否则就是空白。

而这些是任何 AI 病历助手都做不到的：

• 听见点头。非语言的同意不会出现在转录稿中。请把决定说出来，或在审阅时补上。
• 判断同意是否有效。患者是否具备行为能力、是否自愿同意，属于您的临床判断。
• 在需要书面同意时，取代书面同意。
• 承担责任。Ahpra（澳大利亚卫生从业者监管局）的医疗领域 AI 指引和 GOsC 的 AI 指引都规定，AI 工具写入记录的内容由您负责。

还有一点：您的证据是病历，而不是录音。录音只是草稿的来源；写入记录的是病历，所以病历本身就必须体现知情同意。

使用 AI 病历助手本身需要征得同意吗？

通常需要。Ahpra 的 AI 指引指出，生成式 AI 病历助手通常需要获得患者的知情同意，最好记录在病历中，而且在录下诊疗之前取得同意很重要。GOsC 要求您能够解释该工具以及患者信息的去向，并在隐私声明中提及转录。在新西兰，理事会的记录指引本就要求向每位新患者征得关于数据收集和存储的同意。

在按下录音之前先征求同意。患者往往会问录音去了哪里、保留多久、是否有人用它训练 AI。我们的数据处理协议，以及澳大利亚、英国和欧盟和美国的信任中心，都为 Hanah 回答了这些问题。

完整示例

以下为虚构示例。一位三十多岁的新患者，长时间伏案工作后出现颈部和上背部疼痛。在问诊和检查之后，部分对话如下：

整骨治疗师：从我的检查结果来看，这像是机械性问题，涉及颈根部和上背部周围的关节和肌肉。我建议在那里做软组织治疗和温和的关节松动。我也可以在上背部加上推拿手法。有些人治疗后一两天会感到酸痛或疲倦。推拿本身也有一些小风险，如果您想考虑的话，我可以详细说明。我之前做的筛查测试都没有问题。两种方案的费用是一样的。

患者：推拿就是会咔嗒响的那种吗？今天我还是不做了。

整骨治疗师：没问题，那就只做软组织治疗和关节松动。任何时候想让我停下，随时告诉我。

患者：好的，开始吧。

根据这段对话起草的知情同意记录可能是这样的：

知情同意：已解释初步诊断（机械性颈部及上背部疼痛）。建议对颈椎和胸椎进行软组织治疗及关节松动；提出胸椎推拿。已告知可能出现 1–2 天的酸痛或疲倦。禁忌症筛查无异常。已讨论费用。患者今日拒绝推拿。口头同意软组织治疗及关节松动；已告知可随时停止治疗。

请注意，哪些内容取决于是否说出口。如果她只是点头而没有说“好的”，草稿中就会缺少这个决定。补上它是您审阅时的工作，这也正是审阅如此重要的原因。

常见问题

我需要签名的同意书吗？在澳大利亚和新西兰，整骨疗法知情同意指引指出，这并非法律要求，而且仅有签名并不能证明同意是知情的。针对特定风险的表格，请咨询您的职业责任保险公司。在英国，阴道或直肠检查或手法需要书面同意。

在前台签一份同意书就够了吗？不够。澳大利亚和新西兰的指引都指出，在诊疗前签署的表格并不能作为知情同意的有效证据。

每次就诊都要重新征得同意吗？不一定，但指引要求在中断一段时间后以及病情或计划变化时重新征得同意。每次写一条简短记录，比什么都不写更容易站得住脚。

我可以保留音频作为证据吗？不要依赖它。写入记录的是病历，所以请确保病历本身就体现了知情同意。

如果您想看看“知情同意”栏位在真实模板中如何运作，请看看 Hanah 为整骨治疗师提供的功能，或在下方预约演示。