¿Cómo debería documentar un osteópata el consentimiento informado, y puede ayudar un escriba con IA?

Puntos clave

• Registra la conversación de consentimiento: lo que se propuso, riesgos, beneficios, alternativas, preguntas y la decisión del paciente.
• Vuelve a tratar el consentimiento cuando cambien el tratamiento o las circunstancias, siguiendo las directrices del organismo regulador correspondiente.
• Un escriba puede redactar el borrador de la conversación que oye; no puede establecer el consentimiento ni reconstruir una conversación que no se grabó.
• El consentimiento para usar el escriba es independiente del consentimiento para la exploración o el tratamiento.

La respuesta corta: registra que el paciente dio su consentimiento y resume lo que le explicaste para obtenerlo: tu diagnóstico de trabajo, lo que propusiste y por qué, los riesgos relevantes, las alternativas y la decisión del paciente. Hazlo en el momento, y otra vez cuando cambie el plan o el paciente vuelva tras un tiempo sin venir. Un escriba con IA puede redactar el borrador de ese registro a partir de la conversación, pero solo de lo que dijiste en voz alta, y revisarlo sigue siendo cosa tuya.

La osteopatía tiene directrices más concretas sobre esto que la mayoría de las profesiones, y son coherentes en los tres países en los que trabaja Hanah. A continuación verás lo que piden los organismos reguladores, una lista de comprobación para la nota, un ejemplo ficticio desarrollado y unas breves preguntas frecuentes. Si estás eligiendo un escriba en términos más generales, nuestra guía para osteópatas cubre el resto, y puedes ver Hanah para osteópatas en acción.

¿Qué te piden registrar los organismos reguladores de la osteopatía?

Los tres organismos reguladores coinciden en lo esencial. El consentimiento es un proceso continuo, no una firma, y el registro debe mostrar la conversación, no solo el resultado.

• Australia. Las Informed consent: Guidelines for osteopaths (2013) de la Osteopathy Board of Australia siguen figurando en la página de códigos y directrices de la Board. Un formulario firmado no es un requisito legal, pero tus notas deben recoger que se dio el consentimiento, con un resumen de la información que proporcionaste. Las directrices dicen que las notas tomadas en el momento pueden ser tan eficaces como un formulario de consentimiento, y que un formulario que recepción entrega al paciente antes de la consulta no es una prueba válida de consentimiento informado. La sección 4.2 del Código de conducta compartido añade que deberías plantearte el consentimiento por escrito para los procedimientos de mayor riesgo o que puedan causar lesiones graves o la muerte.
• Reino Unido. La norma A4 del General Osteopathic Council te pide registrar los elementos clave de la conversación: la información tratada, las preocupaciones y preguntas del paciente, cómo las abordaste y las decisiones tomadas. Hay que obtener consentimiento por escrito, y guardarlo con la historia clínica, para cualquier exploración o técnica vaginal o rectal. Cuando exploras y tratas a la vez, la A4 describe cómo explicar tu enfoque, los tipos de técnica que podrías usar, los límites dentro de los que trabajarás y cómo puede pedirte el paciente que pares.
• Nueva Zelanda. Las Informed consent guidelines (2014) del Osteopathic Council plantean lo mismo que las australianas sobre formularios y resúmenes. Sus Guidelines for Clinical Record Keeping piden que se anote el consentimiento informado para todos los procedimientos.

¿Qué debe incluir la parte de consentimiento de la nota?

A partir de esos documentos, una entrada de consentimiento que resista un examen suele recoger:

• El diagnóstico de trabajo, explicado con palabras que el paciente entendió.
• Lo que propusiste y por qué: la exploración, las técnicas y las regiones.
• Los riesgos que comentasteis: efectos secundarios frecuentes y cualquier riesgo poco probable pero grave de la técnica concreta.
• Que descartaste contraindicaciones. Las directrices de Australia y Nueva Zelanda lo incluyen entre lo que los pacientes quieren saber.
• Las alternativas, incluidas otras técnicas, aplazar el tratamiento o no tratar.
• El coste, si salió el tema. Tanto las directrices australianas como las neozelandesas lo incluyen.
• Las preguntas del paciente y tus respuestas.
• La decisión: aceptó, rechazó o aceptó parte del plan, con los límites que fijara el paciente.
• Zonas sensibles: la explicación, el ofrecimiento de un acompañante y cualquier otra persona presente en la sala. La norma C2 del GOsC te pide registrar el consentimiento del paciente a la presencia de un observador.

¿Cuándo hay que renovar el consentimiento?

Las directrices de Australia y Nueva Zelanda dicen que el consentimiento debe repetirse cuando un paciente vuelve tras un tiempo de ausencia y cuando cambian su afección o su plan de tratamiento, y que debe hacerse lo más cerca posible del propio tratamiento. El GOsC trata el consentimiento como algo continuo durante toda la atención y dice que debes parar si al paciente le preocupa que estés yendo más allá de lo acordado.

En la práctica, una técnica nueva, una región nueva o una presentación nueva significan una nueva entrada de consentimiento.

¿Puede un escriba con IA documentar el consentimiento por ti?

Puede hacer buena parte de la redacción. No puede dar el consentimiento, y no puede registrar lo que nunca llegó al micrófono.

Aquí es donde ayuda un escriba, con Hanah como ejemplo:

• Recoge la conversación que tuviste de verdad. Si explicas en voz alta la técnica, los riesgos y las alternativas, el borrador puede resumirlos. Eso se acerca más a lo que describen los organismos reguladores que una casilla marcada.
• El consentimiento puede tener su propio apartado. Las plantillas de Hanah son editables y cada apartado a rellenar puede llevar una instrucción. Un apartado de Consentimiento que pida las técnicas explicadas, los riesgos comentados, las alternativas ofrecidas y la decisión del paciente te da una entrada coherente en cada visita.
• Los huecos siguen siendo visibles. Las reglas de redacción de Hanah limitan los datos clínicos a la sesión actual, y un apartado del que no se habló se omite en lugar de rellenarse con una suposición. Si falta la sección de Consentimiento en un borrador, tómalo como un aviso para comprobar, no como algo que rellenar de memoria.
• El consentimiento de la última visita no se copia. Cuando Hanah redacta el borrador de una nota de evolución, usa la última nota de la misma plantilla para ese paciente como guía de estructura. Los datos clínicos tienen que salir de la sesión de hoy, así que la entrada de consentimiento refleja la conversación de hoy, o nada.

Y esto es lo que ningún escriba puede hacer:

• Oír un gesto de asentimiento. El acuerdo no verbal no aparece en una transcripción. Di la decisión en voz alta o añádela al revisar.
• Valorar la validez. Si el paciente tenía capacidad y aceptó libremente es tu juicio clínico.
• Sustituir el consentimiento por escrito cuando es obligatorio.
• Asumir la responsabilidad. Tanto la guía sobre la IA en la atención sanitaria de Ahpra como la guía sobre IA del GOsC te dejan como responsable de lo que una herramienta de IA escribe en la historia clínica.

Una cosa más: tu prueba es la nota, no la grabación. La grabación es la forma de redactar el borrador; la nota es lo que va a la historia clínica, así que tiene que recoger el consentimiento por sí sola.

¿Necesitas consentimiento para usar el propio escriba?

Normalmente, sí. La guía sobre IA de Ahpra (el organismo regulador de los profesionales sanitarios de Australia) dice que un escriba de IA generativa en general necesitará el consentimiento informado del paciente, idealmente anotado en la historia clínica, y que el consentimiento importa antes de grabar una consulta. El GOsC te pide que sepas explicar la herramienta y lo que pasa con la información del paciente, y que menciones la transcripción en tu aviso de privacidad. En Nueva Zelanda, las directrices de registro del Council ya piden a cada paciente nuevo consentimiento sobre la recogida y el almacenamiento de datos.

Pregunta antes de pulsar grabar. Los pacientes suelen preguntar adónde va la grabación, cuánto tiempo se guarda y si alguien entrena una IA con ella. Nuestro acuerdo de tratamiento de datos y los centros de confianza de Australia, Reino Unido y la UE y EE. UU. responden a esas preguntas sobre Hanah.

Un ejemplo resuelto

Esto es ficticio. Una paciente nueva de unos 38 años tiene dolor de cuello y de la parte alta de la espalda tras muchas horas en el escritorio. Después de la anamnesis y la exploración, parte de la conversación es así:

Osteópata: Por lo que he encontrado, parece mecánico: las articulaciones y los músculos de la base del cuello y la parte alta de la espalda. Te propondría trabajo de tejidos blandos y articulación suave en esa zona. También podría añadir una técnica de manipulación en la parte alta de la espalda. Algunas personas notan molestias o cansancio durante uno o dos días después. La manipulación tiene algunos riesgos pequeños propios, que puedo explicarte si quieres planteártela. Las pruebas de cribado que hice antes han salido bien. El precio es el mismo en cualquier caso.

Paciente: ¿La manipulación es la del chasquido? Hoy prefiero que no.

Osteópata: Perfecto. Entonces solo tejidos blandos y articulación. Dime en cualquier momento si quieres que pare.

Paciente: Vale, adelante.

Una entrada de Consentimiento redactada a partir de esa conversación podría decir:

Consentimiento: Se explica el diagnóstico de trabajo (dolor mecánico cervical y dorsal alto). Se propone tejidos blandos y articulación en columna cervical y torácica; se ofrece manipulación torácica. Se comentan posibles molestias o cansancio durante 1–2 días. Cribado de contraindicaciones sin hallazgos. Se habla del precio. La paciente rechaza la manipulación hoy. Consentimiento verbal para tejidos blandos y articulación; se le informa de que puede detener el tratamiento en cualquier momento.

Fíjate en lo que dependía de que las palabras se dijeran. Si ella hubiera asentido con la cabeza en lugar de decir “vale”, la decisión faltaría en el borrador. Añadirla es tarea de tu revisión, y por eso la revisión importa.

Preguntas frecuentes

¿Necesito un formulario de consentimiento firmado? En Australia y Nueva Zelanda, las directrices de consentimiento en osteopatía dicen que no hay obligación legal, y que una firma por sí sola no demuestra que el consentimiento fuera informado. Consulta a tu aseguradora de responsabilidad profesional sobre formularios para riesgos concretos. En el Reino Unido, el consentimiento por escrito es obligatorio para exploraciones o técnicas vaginales o rectales.

¿Basta con un formulario de consentimiento en recepción? No. Tanto las directrices australianas como las neozelandesas dicen que un formulario firmado antes de la consulta no es una prueba válida de consentimiento informado.

¿Tengo que volver a pedir el consentimiento en cada visita? No necesariamente, pero las directrices dicen que hay que renovarlo tras un tiempo de ausencia y siempre que cambien la afección o el plan. Una entrada breve cada vez es más fácil de defender que el silencio.

¿Puedo guardar el audio como prueba? No te fíes de eso. La nota es lo que va a la historia clínica, así que asegúrate de que recoge el consentimiento por sí sola.

Si quieres ver un apartado de Consentimiento funcionando en una plantilla real, mira Hanah para osteópatas o reserva una demo más abajo.