תבנית ודוגמה לרשומת DAP: איך כותבים רשומות DAP עם סקרייב AI

עיקרי הדברים

• DAP פירושו נתונים, הערכה ותוכנית (Data, Assessment, Plan): הפרידו בין תצפיות לבין פרשנות קלינית.
• הסקרייב יכול לארגן את המפגש לפי הכותרות האלה, אבל את הפורמולציה, הערכת הסיכון וההחלטות אתם מספקים.
• בדקו את הטיוטה מול המפגש, והשתמשו בתבנית מכתב נפרדת לדוח לרופא המשפחה המפנה.

לרשומת DAP (נתונים, הערכה, תוכנית) יש שלושה חלקים: נתונים (מה המטופל דיווח ומה ראיתם), הערכה (מה אתם מבינים מזה) ותוכנית (מה קורה בהמשך). סקרייב רפואי מבוסס AI יכול לנסח את שלושתם ממפגש מוקלט. הוא לא יכול להחליט מה שייך לרשומה, והוא לא יכול לדעת מה אתם חושבים. החלקים האלה נשארים אצלכם.

בהמשך: הפורמט, דוגמה מלאה, איך Hanah לפסיכולוגים מנסחת כל חלק, מה לבדוק לפני שחותמים, והדוח החוזר לרופא המשפחה המפנה. אם אתם עדיין בוחרים סקרייב, התחילו במה לחפש בסקרייב AI לפסיכולוגים.

מה נכנס לכל חלק ברשומת DAP?

נתונים הם התיעוד העובדתי של המפגש: מה המטופל דיווח, מה ראיתם (הופעה, אפקט, מעורבות), כל מדד שהעברתם ומה כיסיתם. החלק הזה מתאר. הוא לא מפרש.

הערכה היא הפרשנות הקלינית שלכם: איך ההצגה של היום מתיישבת עם הפורמולציה שלכם, האם המטופל מתקדם, וכל דבר שמשנה את התמונה שלכם לגבי הסיכון.

תוכנית היא מה שקורה בהמשך: המיקוד של המפגש הבא, משימות בין המפגשים, כל קשר או הפניה, ומתי תעשו הערכה חוזרת.

המשמעת של הפורמט היא להפריד בין נתונים להערכה. "המטופל היה נמנע" היא פרשנות. "המטופל החליף נושא פעמיים כשהסופרמרקט עלה" הם נתונים.

במה DAP שונה מ-SOAP ומ-BIRP?

SOAP (סובייקטיבי, אובייקטיבי, הערכה, תוכנית) מפריד בין מה שהמטופל מדווח לבין מה שאתם מודדים. זה מתאים לפיזיותרפיסט שמתעד טווח תנועה. בטיפול פסיכולוגי, רוב החומר ה"אובייקטיבי" הוא התצפית שלכם על השיחה, ולכן ההפרדה יכולה להרגיש מאולצת. DAP מאחד את שניהם תחת נתונים.

BIRP (התנהגות, התערבות, תגובה, תוכנית) ממקד את הרשומה במה שעשיתם במפגש ובאופן שבו המטופל הגיב. הוא שימושי כשצריך להראות את ההתערבות שניתנה.

אף פורמט לא נכון יותר. השתמשו בזה שהקליניקה, המדריך או הגוף המממן שלכם מצפים לו.

איך נראית רשומת DAP טובה?

דוגמה להמחשה, שנכתבה ידנית כדי להראות את הפורמט. המטופל בדוי.

Sam, בן 34, נמצא במפגש 4 מתוך סדרה ראשונית של שישה במסגרת הפניית Better Access, ועובד על התקפי פאניקה בטיפול CBT.

נתונים

Sam דיווח על שני התקפי פאניקה ברכבת השבוע, לעומת ארבעה בשבוע שלפני, בשיא של 7/10. מילא רישומי מחשבות בשלושה ימים. נמנע מהסופרמרקט בשבת "למקרה שזה יקרה שם". DASS-21 הועבר שוב: חרדה 14 (18 באינטייק). הגיע בזמן. קשר עין טוב. הדיבור מהיר יותר כשתיאר את הרכבת, נרגע כשדיבר על העבודה. נשאל ישירות על מחשבות על פגיעה עצמית או אובדנות. Sam שלל, בעקביות עם מפגשים קודמים.

הערכה

הירידה בתדירות ההתקפים מתיישבת עם הפורמולציה (פרשנות קטסטרופלית של תחושות גופניות, שמתוחזקת על ידי הימנעות). רישומי המחשבות מראים ש-Sam מתחיל לבחון את התחזית "אני אתעלף". ההימנעות מהסופרמרקט נשארת הגורם המתחזק העיקרי. אין שינוי בסיכון. הגורמים המגנים (בת זוג, עבודה יציבה, מעורבות בטיפול) לא השתנו.

תוכנית (P)

• המפגש הבא: להתחיל חשיפה אינטרוצפטיבית במפגש.
• בין המפגשים: רישום מחשבות אחרי כל התקף. שני ביקורים של 10 דקות בסופרמרקט בשעה שקטה.
• מפגש 6: להעביר שוב DASS-21 ולשלוח דוח כתוב לרופא המשפחה המפנה.

איך סקרייב AI מנסח כל חלק?

ב-Hanah, ספריית הפתיחה של פסיכולוג כוללת הערכת אינטייק בפורמט DAP (בטקסט מלא), רשומת מעקב בפורמט DAP (במשלב רגיל) ומכתב הפניה. כל תבנית היא אוסף של כותרות עם שדות מילוי, ולכל שדה מצורפת הוראה. תבנית ה-DAP מבקשת:

• נתונים: מה נצפה ודווח במפגש (הופעה, תסמינים ומעורבות), באופן עובדתי וניטרלי, בפסקה קצרה אחת.
• הערכה: הרושם הקליני וההתקדמות, במשפט או שניים שמקשרים את ההצגה של היום לפורמולציה.
• תוכנית: נקודות קצרות על המשך הטיפול, משימות בין המפגשים והערכה חוזרת.

הטיוטה נכתבת מתמליל המפגש, ועוד כל מה שהקלדתם בהערות בלשונית הרקע של הביקור. כמה כללים מעצבים אותה:

• המודל מונחה להשתמש רק במפגש הזה לעובדות קליניות, ולא להסיק או להמציא.
• אם משהו לא נדון, השדה שלו מושמט ולא מרופד במילוי.
• אמירות של המטופל מנוסחות מחדש כברירת מחדל. הפעילו את "Use quotes" אם אתם רוצים ציטוטים ישירים במקומות שבהם יש לכך חשיבות קלינית.
• ברשומת מעקב, הרשומה האחרונה מאותה תבנית של אותו מטופל מוצגת כמדריך למבנה ולניסוח, לא כמקור לעובדות. כל עובדה חייבת להגיע מהיום.
• אתם בוחרים את המשלב: כתיבה מקוצרת, רגיל או טקסט מלא.

אם הרשומות שלכם נמצאות ב-Cliniko, Hanah מנסחת לתוך תבנית רשומת הטיפול שלכם ב-Cliniko, שומרת בדיוק על הכותרות שלה, ומשאירה שאלה ריקה כששום דבר במפגש לא עונה עליה. התוסף לדפדפן עובד גם בתוך Halaxy, Nookal ו-Zanda.

אנחנו מפרסמים את שיעורי השגיאות שנמדדו אצלנו בדוח הדיוק וההזיות שלנו, והבדיקות שבהמשך עדיין באחריותכם.

מה עדיין צריך לבדוק?

ההנחיות של Ahpra בנושא AI בבריאות (Ahpra היא הרשות האוסטרלית לרישוי אנשי מקצועות הבריאות) ברורות בעניין: אם אתם משתמשים בסקרייב AI, אתם אחראים לבדוק את הדיוק והרלוונטיות של הרשומות שהוא יוצר. Hanah מנסחת, ושום דבר לא נכנס לתיק עד שבדקתם אותו. בפסיכולוגיה, ארבעה דברים דורשים קריאה צמודה.

ההערכה היא שלכם. זה החלק שבו טיוטה עושה הכי הרבה עבודה פרשנית, ולכן קראו אותו בקפידה הרבה ביותר. הוא צריך לומר מה אתם חושבים, לא מה מודל הסיק. אם לא אמרתם את הפורמולציה שלכם בקול במפגש, הקלידו שורה בהערות בלשונית הרקע של הביקור לפני הניסוח.

שפה ניטרלית. קוד ההתנהגות של Psychology Board of Australia (מועצת הפסיכולוגיה של אוסטרליה), שבתוקף מאז 1 בדצמבר 2025, מבקש רשומות עובדתיות ואובייקטיביות, ללא הערות משפילות או מבזות. בדרך כלל למטופלים יש גם זכות לעיין ברשומות שלהם. החליפו תוויות בתיאור התנהגות: "מתנגד" הופך ל"סירב למשימת החשיפה ואמר שזה מרגיש מוקדם מדי".

סיכון. סקרייב יכול לתעד רק את מה שנאמר. אם שאלתם על מחשבות אובדניות והמטופל ענה, חילופי הדברים האלה נמצאים בתמליל ואפשר לנסח אותם. אם הערכתם סיכון ממשהו שלא נאמר, הוא לא שם, ואתם צריכים להוסיף אותו. אם הקליניקה שלכם מתעדת סיכון בכל מפגש, תנו לו שדה משלו בתבנית ה-DAP. כשלא דיברו על סיכון, השדה מושמט, והפער הזה הוא הסימן שלכם לכתוב את השורה בעצמכם.

מה לא לתעד. הסקרייב שומע הכול: את הסיפור על אחות המטופל, את שם העמית שאיתו הוא בסכסוך, את כל הפרטים של נרטיב טראומה. הקוד מבקש לאסוף רק את המידע האישי שנחוץ באופן סביר לשירות. Hanah לא יכולה לדעת מה לא נחוץ קלינית עבור המטופל הזה, אז מחקו את זה לפני שאתם חותמים.

ההסכמה קודמת לכל זה. Ahpra מצפה להסכמה מדעת לפני שאתם משתמשים בסקרייב AI, רצוי מתועדת ברשומה. הנחיות העבודה של APS בנושא AI הולכות רחוק יותר ומבקשות הסכמה בכתב שספציפית לכלי.

איך כותבים את המכתב החוזר לרופא המשפחה במסגרת Mental Health Treatment Plan?

במסגרת Better Access, החזרים של Medicare (ביטוח הבריאות הציבורי באוסטרליה) זמינים לעד 10 מפגשים פרטניים בשנה קלנדרית, וההפניה הראשונית מכסה סדרה של עד שישה. בסוף הסדרה הראשונית עליכם לשלוח לגורם המפנה דוח כתוב על ההערכות שבוצעו, הטיפול שניתן וההמלצות שלכם להמשך הטיפול, כולל האם נדרשת סדרה נוספת. דוח נוסף נדרש בסוף כל סדרה מאוחרת יותר. מאז 1 בנובמבר 2025, הפניות מרופאי משפחה חייבות להגיע מהקליניקה הרשומה ב-MyMedicare של המטופל או מהרופא הקבוע שלו. הכללים משתנים, לכן בדקו את דף המידע העדכני של Better Access לאנשי מקצוע בבריאות ואל תסתמכו על הסיכום הזה.

הדוח מכסה סדרה, לא מפגש. בחלון ניסוח מסמך של Hanah בוחרים את המטופל ואת המפגשים הקודמים שעליהם יתבסס, והוא מנסח מסמך אחד מכולם.

מכתב ההפניה בתבנית הפתיחה כתוב בטקסט מלא, ושם המטופל, התאריך של היום, השם שלכם ושם הקליניקה ממולאים מהרשומות שלכם ומועתקים בלי שינוי. שם רופא המשפחה מנוסח ממה שנאמר במפגש, אז בדקו אותו.

מכתב הפתיחה הזה הוא כללי, עם פסקה לממצאי בדיקה. לדוחות Better Access, ערכו אותו כך שלכל רכיב נדרש יהיה שדה משלו. בעורך התבניות, שדה מוצג מודגש, עם ההוראה שלו מצורפת. כך זה נראה בכתב:

[assessments carried out](measures used this course, with scores at the start and end where given)
[treatment provided](the approach taken and what the sessions covered)
[recommendations for future management](whether a further course is recommended, and why)

לפני השליחה, בדקו את מספר המפגשים, התאריכים והציונים מול הרשומות שלכם.

שאלות נפוצות

האם אפשר להמשיך להשתמש ב-SOAP, ב-BIRP או בפורמט של הקליניקה? כן. תנו ל-Hanah את הכותרות שלכם והיא ממלאת אותן. היא יכולה גם למלא את תבניות ה-Word וה-PDF הקיימות שלכם.

האם הרשומה תכלול דברים שהמטופל אמר בדרך אגב? היא יכולה, אם המודל שופט שהם רלוונטיים. קראו את חלק הנתונים מתוך מודעות לכך, ומחקו כל מה שאינו נחוץ קלינית לפני שאתם חותמים.

היכן נשמרים נתוני המפגש? קליניקות באוסטרליה ובניו זילנד מתארחות באוסטרליה, קליניקות בבריטניה בבריטניה, וקליניקות בארה״ב בארה״ב. מרכז האמון לאוסטרליה, לבריטניה או לארה״ב מפרט כל בקרה וכל מעבד משנה.

כדי לראות איך Hanah מנסחת רשומות DAP ודוחות לרופא המשפחה בקליניקה שלכם, אפשר לראות את Hanah לפסיכולוגים או לתאם הדגמה בהמשך.