قالب ملاحظة DAP ومثال عليها: كيف تكتبون ملاحظات DAP بكاتب طبي ذكي

أبرز النقاط

• تعني DAP البيانات والتقييم والخطة: افصلوا الملاحظات المشاهَدة عن التفسير السريري.
• يستطيع الكاتب الطبي تنظيم الجلسة تحت هذه العناوين، لكنكم أنتم من يقدّم صياغة الحالة وتقييم المخاطر والقرارات.
• راجعوا المسودة مقابل الجلسة، واستخدموا قالب رسالة منفصلًا للتقرير المُرسَل إلى الطبيب العام المُحيل.

لملاحظة DAP ثلاثة أقسام: البيانات (ما ذكره المراجع وما لاحظتموه)، والتقييم (ما تستخلصونه من ذلك)، والخطة (ما سيحدث بعد ذلك). يستطيع الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي إعداد مسودات الأقسام الثلاثة من جلسة مسجّلة. لكنه لا يستطيع أن يقرر ما يندرج في السجل، ولا أن يعرف ما تفكرون فيه. هذه الأجزاء تبقى لكم.

فيما يلي الصيغة، ومثال تطبيقي، وكيف تُعِدّ Hanah للأخصائيين النفسيين مسودة كل قسم، وما ينبغي التحقق منه قبل الاعتماد، والتقرير المُرسَل إلى الطبيب العام المُحيل. وإن كنتم لا تزالون تختارون كاتبًا طبيًا، فابدؤوا بمقال ما الذي ينبغي البحث عنه في الكاتب الطبي الذكي للأخصائيين النفسيين.

ما الذي يدخل في كل قسم من أقسام ملاحظة DAP؟

البيانات هي السجل الوقائعي للجلسة: ما ذكره المراجع، وما لاحظتموه (المظهر، والوجدان، والتفاعل)، وأي مقاييس طبّقتموها، وما تناولتموه. إنها تصف ولا تفسّر.

التقييم هو تفسيركم السريري: كيف تنسجم حالة اليوم مع صياغتكم المبدئية للحالة، وهل يتقدّم المراجع، وأي أمر يغيّر نظرتكم إلى المخاطر.

الخطة هي ما سيحدث بعد ذلك: محور الجلسة التالية، ومهام ما بين الجلسات، وأي تنسيق أو إحالة، وموعد المراجعة.

انضباط هذه الصيغة يكمن في الفصل بين البيانات والتقييم. فعبارة «كان المراجع متجنّبًا» تفسير. أما «غيّر المراجع الموضوع مرتين حين ذُكر المتجر» فهي بيانات.

ما الفرق بين DAP و SOAP و BIRP؟

تفصل صيغة SOAP (الذاتي، والموضوعي، والتقييم، والخطة) ما يذكره المراجع عمّا تقيسونه. وهذا يناسب أخصائي العلاج الطبيعي الذي يسجّل مدى الحركة. أما في العلاج النفسي، فمعظم المادة «الموضوعية» هي ملاحظتكم للحوار، فقد يبدو هذا الفصل مصطنعًا. وتدمج صيغة DAP الاثنين في قسم البيانات.

تتمحور صيغة BIRP (السلوك، والتدخل، والاستجابة، والخطة) حول ما فعلتموه في الجلسة وكيف استجاب المراجع. وهي مفيدة حين تحتاجون إلى إثبات التدخل المقدَّم.

لا توجد صيغة أصحّ من غيرها. استخدموا ما تتوقعه عيادتكم أو مشرفكم أو الجهة الممولة.

كيف تبدو ملاحظة DAP الجيدة؟

مثال توضيحي كُتب يدويًا لبيان الصيغة. والمراجع متخيَّل.

سام، ٣٤ عامًا، في الجلسة ٤ من مسار أولي من ست جلسات ضمن إحالة Better Access (برنامج Medicare لدعم خدمات الصحة النفسية)، ويعمل على نوبات الهلع بالعلاج المعرفي السلوكي (CBT).

البيانات (D)

ذكر سام نوبتَي هلع في القطار هذا الأسبوع، بعد أربع في الأسبوع السابق، بلغت ذروتهما 7/10. أكمل سجلات الأفكار في ثلاثة أيام. تجنّب المتجر يوم السبت «تحسّبًا لحدوثها هناك». أُعيد تطبيق DASS-21: القلق ١٤ (١٨ عند الاستقبال). وصل في موعده؛ تواصل بصري جيد؛ كلام أسرع عند وصف القطار، وهدأ عند الحديث عن العمل. سُئل مباشرة عن أفكار إيذاء النفس أو الانتحار؛ نفى سام وجود أي منها، بما يتسق مع الجلسات السابقة.

التقييم

يتسق انخفاض تكرار نوبات الهلع مع الصياغة المبدئية للحالة (تفسير كارثي للأحاسيس الجسدية، يستمر بسبب التجنّب). وتُظهر سجلات الأفكار أن سام بدأ يختبر توقّع «سيُغمى عليّ». ويظل تجنّب المتجر العامل الرئيسي في استمرار المشكلة. لا تغيير في المخاطر؛ وعوامل الحماية (الشريك، والعمل المستقر، والانخراط في العلاج) دون تغيير.

الخطة

• الجلسة التالية: البدء بالتعرّض الداخلي (interoceptive exposure) داخل الجلسة.
• بين الجلسات: سجل أفكار بعد كل نوبة؛ وزيارتان للمتجر مدة كل منهما ١٠ دقائق في وقت هادئ.
• الجلسة ٦: إعادة تطبيق DASS-21 وإرسال تقرير مكتوب إلى الطبيب العام المُحيل.

كيف يُعِدّ الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي مسودة كل قسم؟

في Hanah، تتضمن المكتبة الأولية للأخصائي النفسي تقييم استقبال أولي بصيغة DAP (مكتوبًا بالسرد الكامل)، وملاحظة تقدّم بصيغة DAP (بالأسلوب القياسي)، ورسالة إحالة. وكل قالب مجموعة من العناوين مع حقول للتعبئة، ويحمل كل حقل تعليمات. ويطلب قالب DAP ما يلي:

• البيانات: ما لوحظ وذُكر في الجلسة (المظهر، والأعراض، والتفاعل)، بشكل وقائعي ومحايد، في فقرة قصيرة واحدة.
• التقييم: الانطباع السريري والتقدّم، في جملة أو جملتين تربطان حالة اليوم بالصياغة المبدئية للحالة.
• الخطة: نقاط قصيرة تغطي العلاج المستمر، ومهام ما بين الجلسات، والمراجعة.

تُكتب المسودة من التفريغ النصي للجلسة، ومن أي شيء كتبتموه في ملاحظات تبويب «السياق» الخاص بالزيارة. وتحكمها بضع قواعد:

• يُطلب من النموذج ألا يستخدم إلا هذه الجلسة مصدرًا للمعلومات السريرية، وألا يستنتج أو يختلق.
• إن لم يُناقش أمر ما، يُحذف حقله بدل أن يُحشى بكلام فارغ.
• تُعاد صياغة أقوال المراجع افتراضيًا. فعّلوا خيار «Use quotes» إن أردتم اقتباسات مباشرة حيث تكون مهمة سريريًا.
• في ملاحظة التقدّم، تُعرض آخر ملاحظة من القالب نفسه للمراجع نفسه دليلًا على البنية والصياغة، لا مصدرًا للمعلومات. فكل معلومة يجب أن تأتي من جلسة اليوم.
• تختارون الأسلوب: الاختصارات السريرية، أو القياسي، أو السرد الكامل.

إن كانت ملاحظاتكم في Cliniko، تُعِدّ Hanah المسودة في قالب ملاحظة العلاج الخاص بكم في Cliniko، وتحافظ على عناوينه كما هي تمامًا، وتترك السؤال فارغًا حين لا يجيب عنه شيء في الجلسة. وتعمل إضافة المتصفح أيضًا داخل Halaxy و Nookal و Zanda.

ننشر معدلات الخطأ المقيسة لدينا في تقرير الدقة والهلوسة، وتبقى التحققات أدناه مسؤوليتكم.

ما الذي لا يزال عليكم التحقق منه؟

تتحدث إرشادات Ahpra بشأن الذكاء الاصطناعي في الرعاية الصحية بوضوح في هذا الشأن: إن استخدمتم كاتبًا طبيًا بالذكاء الاصطناعي، فأنتم مسؤولون عن التحقق من دقة السجلات التي يُنشئها وملاءمتها. تُعِدّ Hanah المسودة، ولا يدخل شيء إلى السجل حتى تراجعوه. وفي علم النفس، تستحق أربعة أمور قراءة متأنية.

التقييم لكم. إنه القسم الذي تؤدي فيه المسودة أكبر قدر من العمل التفسيري، فاقرؤوه بأشد عناية. ينبغي أن يقول ما تفكرون فيه أنتم، لا ما استنتجه نموذج. وإن لم تعبّروا عن صياغتكم للحالة أثناء الجلسة، فاكتبوا سطرًا في ملاحظات تبويب «السياق» الخاص بالزيارة قبل إعداد المسودة.

اللغة المحايدة. تطلب مدونة السلوك الصادرة عن مجلس علم النفس الأسترالي (Psychology Board of Australia)، السارية منذ ١ ديسمبر ٢٠٢٥، سجلات وقائعية وموضوعية خالية من أي عبارات مهينة أو تحقيرية. كما يحق للمراجعين عمومًا الاطلاع على سجلاتهم. استبدلوا بالتصنيفات وصف السلوك: فـ «مُقاوِم» تصبح «رفض مهمة التعرّض، قائلًا إنها تبدو مبكرة جدًا».

المخاطر. لا يستطيع الكاتب الطبي أن يوثّق إلا ما قيل. فإن سألتم عن الأفكار الانتحارية وأجاب المراجع، فهذا الحوار موجود في التفريغ النصي ويمكن صياغته. أما إن قدّرتم المخاطر من أمر لم يُنطق، فهو ليس موجودًا، وعليكم إضافته. وإن كانت عيادتكم تسجّل المخاطر في كل جلسة، فخصّصوا لها حقلًا في قالب DAP. وحين لا تُناقش المخاطر، يُحذف الحقل، وتلك الثغرة هي إشارتكم لكتابة السطر بأنفسكم.

ما لا ينبغي تسجيله. يسمع الكاتب الطبي كل شيء: قصة أخت المراجع، واسم الزميل الذي يختلف معه، والتفاصيل الكاملة لسرد صدمة. وتطلب المدونة ألا تجمعوا من المعلومات الشخصية إلا ما هو ضروري بشكل معقول للخدمة. ولا تستطيع Hanah أن تعرف ما هو غير ضروري سريريًا لهذا المراجع، فاحذفوه قبل الاعتماد.

تسبق الموافقة كل ذلك. تتوقع Ahpra الحصول على الموافقة المستنيرة قبل استخدام الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي، ويُفضَّل تدوينها في السجل. وتذهب إرشادات الممارسة الصادرة عن APS (الجمعية الأسترالية لعلم النفس) بشأن الذكاء الاصطناعي أبعد من ذلك فتطلب موافقة خطية خاصة بالأداة.

كيف تكتبون الرسالة المُرسَلة إلى الطبيب العام ضمن خطة علاج الصحة النفسية؟

ضمن Better Access، تتوفر مبالغ Medicare المستردة لما يصل إلى ١٠ جلسات فردية في السنة الميلادية، وتغطي الإحالة الأولية مسارًا يصل إلى ست جلسات. وفي نهاية ذلك المسار الأولي يجب أن ترسلوا إلى الممارس المُحيل تقريرًا مكتوبًا عن التقييمات المُجراة، والعلاج المقدَّم، وتوصياتكم بشأن الإدارة العلاجية مستقبلًا، بما في ذلك ما إذا كان يلزم مسار إضافي. ويُستحق تقرير آخر في نهاية أي مسار لاحق. ومنذ ١ نوفمبر ٢٠٢٥، يجب أن تصدر إحالات الأطباء العامين عن العيادة المسجّلة في MyMedicare للمراجع أو عن ممارسه الطبي المعتاد. والقواعد تتغيّر، لذا راجعوا صحيفة وقائع Better Access للمهنيين الصحيين الحالية بدل الاعتماد على هذا الملخص.

يغطي التقرير مسارًا لا جلسة واحدة. في نافذة Draft a document (إعداد مستند) في Hanah، تختارون المراجع والجلسات السابقة التي تريدون الاستناد إليها، فتُعِدّ مستندًا واحدًا منها جميعًا.

تُكتب رسالة الإحالة الأولية بالسرد الكامل، ويُملأ اسم المراجع وتاريخ اليوم واسمكم واسم العيادة من سجلاتكم وتُنسخ دون تغيير. أما اسم الطبيب العام فيُصاغ مما قيل في الجلسة، لذا تحقّقوا منه.

تلك الرسالة الأولية عامة الغرض، وفيها فقرة لنتائج الفحص. ولتقارير Better Access، عدّلوها بحيث يكون لكل عنصر مطلوب حقله الخاص. ففي محرّر القوالب يظهر الحقل مُبرَزًا، ومعه تعليماته. وبصيغته المكتوبة:

[assessments carried out](measures used this course, with scores at the start and end where given)
[treatment provided](the approach taken and what the sessions covered)
[recommendations for future management](whether a further course is recommended, and why)

تحقّقوا من عدد الجلسات والتواريخ والدرجات مقابل سجلاتكم قبل الإرسال.

الأسئلة الشائعة

هل يمكنني الاستمرار في استخدام SOAP أو BIRP أو صيغة عيادتي الخاصة؟ نعم. أعطوا Hanah عناوينكم فتملؤها. ويمكنها أيضًا ملء قوالب Word و PDF الموجودة لديكم.

هل ستتضمن الملاحظة أمورًا قالها المراجع عرضًا؟ قد تتضمنها، إن رأى النموذج أنها ذات صلة. اقرؤوا قسم البيانات مع وضع ذلك في الحسبان، واحذفوا كل ما ليس ضروريًا سريريًا قبل الاعتماد.

أين تُحفظ بيانات الجلسة؟ تُستضاف العيادات الأسترالية والنيوزيلندية في أستراليا، وعيادات المملكة المتحدة في المملكة المتحدة، والعيادات الأمريكية في الولايات المتحدة. ويُدرج مركز الثقة الخاص بـ أستراليا أو المملكة المتحدة أو الولايات المتحدة كل ضوابط الأمان والمعالجين الفرعيين للبيانات.

لمشاهدة كيف تُعِدّ Hanah ملاحظات DAP وتقارير الطبيب العام في عيادتكم، يمكنكم مشاهدة Hanah للأخصائيين النفسيين أو حجز عرض توضيحي أدناه.