DAP 病历模板与示例：如何用 AI 病历助手撰写 DAP 病历

要点

• DAP 指资料（Data）、评估（Assessment）和计划（Plan）：把观察与临床解读分开。
• AI 病历助手可以把会谈内容整理到这些标题下，但个案概念化、风险评估和决定要由您提供。
• 对照会谈内容核对草稿，并使用单独的信函模板撰写致转诊全科医生的报告。

DAP 病历有三个部分：资料（来访者自述的内容和您观察到的情况）、评估（您对此的看法）和计划（接下来做什么）。AI 病历助手（AI scribe）可以根据一次会谈录音起草这三个部分。但它无法决定什么应该写入记录，也无法知道您的想法。这些部分仍由您负责。

下面介绍这种格式、一个完整示例、面向心理学家的 Hanah 如何起草每个部分、签署前要检查什么，以及致转诊全科医生的回复报告。如果您还在挑选 AI 病历助手，请先阅读心理学家选择 AI 病历助手时应关注什么。

DAP 病历的每个部分写什么？

资料是会谈的事实记录：来访者自述的内容、您观察到的情况（表现、情感、投入程度）、您施测的任何量表，以及会谈涉及的内容。它只描述，不解读。

评估是您的临床解读：今天的表现如何契合您的初步个案概念化、来访者是否有进展，以及任何改变您对风险判断的情况。

计划是接下来要做的事：下次会谈的重点、会谈间任务、任何联络或转诊，以及何时复评。

这种格式的要点在于把资料和评估分开。“来访者有回避倾向”是解读。“提到超市时，来访者两次转移话题”是资料。

DAP 与 SOAP 和 BIRP 有什么不同？

SOAP（主观资料、客观检查、评估、计划）把来访者自述的内容与您测量的内容分开。这适合记录关节活动度的物理治疗师。在心理治疗中，大部分“客观”材料是您对谈话的观察，所以这种划分可能显得生硬。DAP 把两者都归入资料。

BIRP（行为、干预、反应、计划）以您在会谈中做了什么以及来访者如何反应为中心。当您需要展示所提供的干预时，它很有用。

没有哪种格式更正确。请使用您的诊所、督导或资助方所要求的格式。

一份好的 DAP 病历是什么样的？

示例说明，为展示格式手工撰写。来访者为虚构人物。

Sam，34 岁，在 Better Access 转诊下的首个六次疗程中进行到第 4 次会谈，正在用认知行为疗法（CBT）处理惊恐发作。

资料（D）

Sam 自述本周在火车上惊恐发作两次，上周为四次，峰值 7/10。三天完成了思维记录。周六没有去超市，“以防在那里发作”。重新施测 DASS-21：焦虑 14（初始接案时 18）。准时到达；目光接触良好；描述火车时语速加快，谈到工作时平稳下来。直接询问有无自伤或自杀想法；Sam 否认，与以往会谈一致。

评估

惊恐发作频率下降，与初步个案概念化相符（对躯体感觉的灾难化误读，由回避维持）。思维记录显示 Sam 开始检验“我会晕倒”的预测。回避超市仍是主要维持因素。风险无变化；保护因素（伴侣、稳定的工作、积极投入治疗）不变。

计划

• 下次会谈：在会谈中开始内感受暴露。
• 会谈之间：每次发作后做思维记录；在人少的时段去超市两次，每次 10 分钟。
• 第 6 次会谈：重新施测 DASS-21，并向转诊全科医生发送书面报告。

AI 病历助手如何起草每个部分？

在 Hanah 中，心理学家的初始资料库包含一份 DAP 初始接案评估（完整叙述）、一份 DAP 进展记录（「标准」风格）和一封转诊信。每个模板都是一组带填写栏位的标题，每个栏位附带一条指令。DAP 模板要求：

• 资料：会谈中观察到和自述的内容（表现、症状和投入程度），客观中立，写成一个简短段落。
• 评估：临床印象和进展，用一两句话把今天的表现与初步个案概念化联系起来。
• 计划：简短要点，涵盖后续治疗、会谈间任务和复评。

草稿根据会谈转录稿，以及您在就诊「背景信息」记录中录入的任何内容撰写。有几条规则决定了它的样子：

• 模型被告知临床事实只能来自本次会谈，不得推断或编造。
• 如果某项内容没有讨论过，它的栏位会直接省略，而不是用套话填充。
• 来访者的话默认采用转述。如果您希望在有临床意义的地方使用直接引语，请开启「使用引语」。
• 对于进展记录，同一来访者使用同一模板的上一份病历会作为结构和措辞的参考，而不是事实来源。每一项事实都必须来自今天。
• 书写风格由您选择：简写、标准或完整叙述。

如果您的病历保存在 Cliniko 中，Hanah 会直接起草到您的 Cliniko 治疗记录模板中，完全保留其标题，会谈中没有任何内容能回答的问题会留空。浏览器扩展也能在 Halaxy、Nookal 和 Zanda 中运行。

我们在准确率与幻觉报告中公开了经测量的错误率，而下面这些检查仍需由您完成。

您还需要检查什么？

Ahpra（澳大利亚卫生从业者监管局）的医疗领域 AI 指引对此说得很直接：如果您使用 AI 病历助手，您有责任核对其生成记录的准确性和相关性。Hanah 负责起草，在您审阅之前任何内容都不会进入记录。在心理学领域，有四点值得仔细阅读。

评估由您负责。这是草稿做最多解读工作的部分，所以要读得最仔细。它应该写的是您的想法，而不是模型推断出的内容。如果您在会谈中没有说出您的个案概念化，请在起草前在就诊的「背景信息」记录中录入一行。

中立的语言。澳大利亚心理学委员会自 2025年12月1日起生效的《行为准则》要求记录真实、客观，不含任何贬低或侮辱性的言辞。来访者通常也有权查阅自己的记录。用行为描述代替标签：“抗拒”应改为“拒绝了暴露任务，说感觉还太早”。

风险。AI 病历助手只能记录说出口的内容。如果您询问了自杀想法而来访者作了回答，这段对话就在转录稿中，可以起草。如果您是根据未说出口的信息判断风险，转录稿里就没有，您需要自己补上。如果您的诊所每次会谈都记录风险，请在 DAP 模板中为它单设一个栏位。没有讨论风险时，该栏位会被省略，而这个空白就是提示您亲自写上这一行。

哪些内容不该记录。AI 病历助手会听到一切：来访者姐妹的故事、与其有纠纷的同事的名字、创伤叙述的全部细节。《行为准则》要求您只收集提供服务合理必需的个人信息。Hanah 无法知道对这位来访者而言什么在临床上是不必要的，所以请在签署前删去。

在这一切之前，先要取得同意。Ahpra 要求在使用 AI 病历助手之前取得知情同意，最好记录在病历中。APS（澳大利亚心理学会）AI 实践指引更进一步，要求取得针对该工具的书面同意。

如何撰写心理健康治疗计划下致全科医生的回信？

在 Better Access 计划下，每个日历年最多 10 次个体会谈可获得 Medicare（澳大利亚全民医保）报销，首次转诊涵盖最多六次的一个疗程。在首个疗程结束时，您必须向转诊从业者发送书面报告，说明所做的评估、提供的治疗，以及您对后续管理的建议，包括是否需要再进行一个疗程。之后每个疗程结束时也需提交报告。自 2025年11月1日起，全科医生转诊必须来自来访者在 MyMedicare 注册的诊所或其常用医生。规定会变化，请查阅最新的面向卫生专业人员的 Better Access 说明，而不要依赖这份摘要。

报告涵盖的是一个疗程，而不是一次会谈。在 Hanah 的「起草文档」对话框中，您选择来访者和要引用的既往会谈，它会基于所有这些会谈起草一份文档。

初始转诊信以完整叙述撰写，来访者姓名、当天日期、您的姓名和诊所名称从您的记录中填入，并原样保留。全科医生的姓名根据会谈中所说的内容起草，所以请核对。

这封初始信函是通用的，含一段检查结果。对于 Better Access 报告，请编辑它，让每个必需要素都有自己的栏位。在模板编辑器中，栏位会高亮显示，并附带其指令。写出来是这样的：

[assessments carried out](measures used this course, with scores at the start and end where given)
[treatment provided](the approach taken and what the sessions covered)
[recommendations for future management](whether a further course is recommended, and why)

发送前，请对照您的记录核对会谈次数、日期和评分。

常见问题

我能继续使用 SOAP、BIRP 或诊所自己的格式吗？可以。把您的标题交给 Hanah，它就会填写。它还能填写您现有的 Word 和 PDF 模板。

病历会包含来访者随口提到的内容吗？如果模型认为相关，就可能会。阅读资料部分时请留意这一点，并在签署前删除任何临床上不必要的内容。

会谈数据保存在哪里？澳大利亚和新西兰的诊所托管在澳大利亚，英国诊所托管在英国，美国诊所托管在美国。澳大利亚、英国或美国的信任中心列出了每一项控制措施和子处理方。

想看看 Hanah 如何在您的诊所中起草 DAP 病历和致全科医生的报告，请看看面向心理学家的 Hanah，或在下方预约演示。