مثال على ملاحظة SOAP في العلاج الطبيعي: كيف تكتبونها بكاتب طبي ذكي

أبرز النقاط

• تفصل صيغة SOAP بين رواية المريض ونتائج فحصكم وتقييمكم والخطة المتفق عليها.
• انطقوا بالنتائج الموضوعية بصوت مسموع مع القياس والوحدة والجهة، أو أضيفوها إلى ملاحظات الزيارة.
• يتولى الممارس الصحي الاستدلال والقرارات، ويرتّب الكاتب الطبي المعلومات المسجَّلة.
• ابحثوا عن النتائج الناقصة أو المختلَقة، وتحققوا من الخطة قبل اعتماد الملاحظة.

الإجابة المختصرة: يكتب الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي ملاحظة SOAP مما يسمعه، لذا لا تكون الملاحظة أفضل مما تقولونه بصوت مسموع. اذكروا نتائجكم الموضوعية أثناء الاختبار، مع الرقم والوحدة والجهة. ودعوا الكاتب الطبي يوزّع الاستشارة على الذاتي والموضوعي والتقييم والخطة. ثم راجعوا المسودة مقابل ما تتذكرونه من الجلسة قبل اعتمادها.

نعرض أدناه ما يجب أن يتضمنه كل قسم، وما تقولونه في الغرفة، ومثالًا تطبيقيًا، وقائمة تحقق لمراجعة المسودة. وحين نصف سلوك الكاتب الطبي، نستخدم قالب SOAP للعلاج الطبيعي في منصة Hanah لأخصائيي العلاج الطبيعي مثالًا. وتنطبق هذه العادات على أي كاتب طبي.

ماذا يُكتب في كل قسم من ملاحظة SOAP في العلاج الطبيعي؟

• الذاتي هو رواية المريض: كيف بدأت المشكلة، وأين يؤلمه ومدى شدة الألم (مع درجة مثل NRS إن كنتم تستخدمونها)، وما يزيده سوءًا أو يخففه، وما لا يستطيع فعله، وما يريد العودة إليه، والتاريخ المرضي ذو الصلة وإجابات أسئلة الفحص الأولي.
• الموضوعي هو ما وجدتموه: الملاحظة، ومدى الحركة النشط والسلبي بالدرجات، والقوة العضلية بدرجة أو بقراءة جهاز قياس القوة، والاختبارات الخاصة مع الجهة والنتيجة، والفحص العصبي، والجسّ، وأي درجات لمقاييس النتائج.
• التقييم هو تفسيركم: المصدر المرجَّح للأعراض، والعوامل المساهمة، ومقارنة اليوم بالمرة السابقة.
• الخطة هي ما فعلتموه وما سيحدث بعد ذلك: العلاج المقدَّم، والتثقيف، والبرنامج المنزلي مع جرعته، وموعد المراجعة، وأي إحالة أو تقرير.

يتبع قالب SOAP للعلاج الطبيعي في Hanah البنية نفسها. تطلب تعليماته أن يكون القسم الذاتي فقرة قصيرة واحدة، بكلمات المريض حيث يفيد ذلك؛ والنتائج الموضوعية نتيجة في كل سطر بالأرقام والوحدات، مع إسقاط ما لم يُقيَّم؛ والتقييم في جملة أو جملتين، يبدأ بالعرَض ثم الحالة المرجَّحة؛ والخطة في نقاط قصيرة تبدأ بالإجراء.

ما الذي يحتاج الكاتب الطبي إلى سماعه منكم؟

لا يستطيع الكاتب الطبي رؤية جهاز قياس الزوايا لديكم. فإذا لم تُذكر النتيجة، فلن تكون في التفريغ النصي، ولن تكون في الملاحظة. وتصنع خمس عادات معظم الفرق:

• اذكروا الرقم والوحدة والجهة. عبارة «ثني الركبة اليسرى ١١٥ درجة» قابلة للتسجيل. أما «هذا أفضل» فليست كذلك.
• اذكروا الاختبار والنتيجة. «اختبار Lachman سلبي في اليسرى، واختبار McMurray مؤلم لكن دون طقطقة».
• اذكروا المقارنة. «ارتفع من ٩٥ الأسبوع الماضي». تستخدم Hanah آخر نسخة من الملاحظة نفسها لهذا المريض دليلًا على البنية وعلى ما تتابعونه، وقد وُجِّهت إلى عدم نقل القيم القديمة: يجب أن تستند كل قيمة في ملاحظة اليوم إلى جلسة اليوم.
• اذكروا الجرعة. «ثلاث مجموعات من اثني عشر تكرارًا، مرة يوميًا». وهذا ما سيحمله البرنامج المنزلي للمريض.
• اذكروا العلامات التحذيرية التي استبعدتموها. «لا ألم ليلي، ولا وخز أو تنميل، والمثانة والأمعاء طبيعيتان». فالفحص السلبي الذي لا تنطقون به لا يمكن تسجيله.

قبل كل ذلك، اطلبوا موافقة المريض على التسجيل ودوّنوا إجابته. تقول إرشادات Ahpra (الهيئة الأسترالية لتنظيم الممارسين الصحيين) إن الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي الذي يسجّل الاستشارة يحتاج عمومًا إلى الموافقة المستنيرة، ومن الأفضل تدوينها في السجل (Ahpra).

كيف تبدو الملاحظة المكتملة؟

هذا مثال توضيحي. «سام» مريض متخيَّل، وقد كتبنا الملاحظة لنُظهر شكل الملاحظة الجيدة؛ وليست مخرجات من استشارة حقيقية.

سام عمره ٤٢ عامًا، ويلعب التنس في نادٍ اجتماعي، ويعاني منذ ستة أسابيع ألمًا في الكتف الأيمن. إليكم جزءًا مما قاله أخصائي العلاج الطبيعي أثناء الفحص:

«الثني في اليمنى نحو ١٥٠، واليسرى كامل، ١٧٥. قوس مؤلم من ٨٠ إلى ١٢٠. الدوران الخارجي ٧٠ في اليمنى، و٨٥ في اليسرى. الدوران الخارجي ضد المقاومة ٤ من ٥ في اليمنى ومؤلم. اختبار Hawkins-Kennedy إيجابي في اليمنى، واختبار Neer إيجابي. علامة التأخر سلبية، واختبار سقوط الذراع سلبي».

والتقييم الأولي، بالأسلوب القياسي:

الذاتي

تاريخ مدته ستة أسابيع لألم تدريجي البدء في الجانب الوحشي من الكتف الأيمن بعد زيادة التنس إلى أربع جلسات أسبوعيًا. NRS 6/10 عند مدّ الذراع فوق الرأس والإرسال، و2/10 في الراحة. يستيقظ عند النوم على الجانب الأيمن. لا إصابة، ولا ألم في الرقبة، ولا وخز أو تنميل. الهدف: الإرسال دون ألم قبل موسم النادي بعد ثمانية أسابيع.

الموضوعي

• R shoulder flexion ١٥٠° (L ١٧٥°)
• Painful arc ٨٠–١٢٠° abduction, R
• R ER 70° (L ٨٥°)
• Resisted ER 4/5 R, painful; 5/5 L
• Hawkins-Kennedy positive R; Neer's positive R
• علامة تأخر ER سلبية؛ واختبار سقوط الذراع سلبي
• فحص العمود الفقري العنقي سليم
• PSFS: الإرسال 3/10، ومدّ الذراع فوق الرأس 5/10

التقييم

ألم في الجانب الوحشي من الكتف الأيمن مع قوس مؤلم، واختبارات انحشار إيجابية، ودوران خارجي مؤلم ضد المقاومة، بما يتوافق مع ألم الكتف المرتبط بالكفة المدوّرة بعد زيادة سريعة في حِمل التنس.

الخطة

• تثقيف بشأن الحِمل: إيقاف الإرسال لمدة أسبوعين، ومواصلة الضربات الأرضية إذا بقي الألم عند 3/10 أو أقل
• البرنامج المنزلي: دوران خارجي للكتف بشريط مطاطي ٣ × ١٢ يوميًا؛ وانزلاق الكتف على الجدار ٢ × ١٠ يوميًا
• نصائح بشأن وضعية النوم
• مراجعة بعد أسبوع: إعادة اختبار ER ضد المقاومة والقوس المؤلم، وزيادة الحِمل تدريجيًا

لاحظوا ما هو غائب. لا يوجد رقم للدوران الداخلي، لأنه لم يُقَس. ولا نتائج للجسّ، لأن أيًّا منها لم يُذكر. والكاتب الطبي الجيد يترك الفجوة لتملؤوها، بدلًا من أن يملأها نيابةً عنكم.

كيف تختلف ملاحظة التقدّم؟

هي أقصر، وتدور في معظمها حول التغيير. تبدأ ملاحظة التقدّم للعلاج الطبيعي في Hanah بالاختصارات السريرية، ويبدأ التقييم الأولي بالأسلوب القياسي، ويمكنكم تغيير أيٍّ منهما. وقد تبدو مراجعة سام بعد أسبوع على النحو التالي:

S: R shoulder NRS 4/10 overhead (was ٦). Doing HEP ~٥ days/wk. Groundstrokes OK.

O: Flex ١٦٥° (was ١٥٠). Painful arc ١٠٠–١٢٠°. Resisted ER 4+/٥, pain-free.

A: Improving; tolerating load.

P: Progress ER to ٣ × ١٥, add prone Y. Serving paused one more week. RV 1/52.

لا تظهر أرقام «was» (أي القيمة السابقة) إلا لأن أخصائي العلاج الطبيعي ذكرها بصوت مسموع أثناء المراجعة. وتعني RV 1/52 مراجعة بعد أسبوع واحد.

كيف أراجع المسودة قبل اعتمادها؟

السجل مسؤوليتكم، أيًّا كان من كتبه. تقول إرشادات Ahpra بشأن الذكاء الاصطناعي إن الممارس الذي يستخدم الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي مسؤول عن التحقق من دقة السجلات التي يُنشئها ومدى صلتها. ولا تتغير توقعات السجلات أيضًا. ففي أستراليا، يطلب ملخص مدونة السلوك سجلات دقيقة ومحدَّثة وموضوعية ومقروءة، تُكتب في وقتها أو في أقرب وقت ممكن بعدها (Ahpra). وفي المملكة المتحدة، يطلب المعيار ١٠ من معايير HCPC (مجلس المهن الصحية والرعاية في المملكة المتحدة) سجلات كاملة وواضحة ودقيقة تُستكمل دون تأخير (HCPC). وفي نيوزيلندا، يتوقع معيار السجلات الصحية الصادر عن مجلس العلاج الطبيعي سجلات يستطيع أخصائي علاج طبيعي آخر مواصلة الرعاية بناءً عليها، مع تسجيل العلامات التحذيرية والاحتياطات وموانع الاستعمال (Physiotherapy Board of New Zealand).

مراجعة مدتها دقيقتان تغطي معظم الأخطاء:

• الجهات. لكل نتيجة الجهة الصحيحة. فالجهة أسهل ما يُخطأ فيه، وأهم ما يجب أن يكون صحيحًا.
• الأرقام. كل رقم يطابق ما قستموه، مع وحدته.
• الاختبارات. الاختبارات التي أجريتموها فقط، ونتائجها في الاتجاه الصحيح.
• الفجوات. أي شيء وجدتموه ولم تقولوه بصوت مسموع. أضيفوه الآن.
• الإضافات. أي شيء لم تقولوه أو تفعلوه. احذفوه.
• الجرعة. البرنامج المنزلي في الخطة يطابق ما أخبرتم به المريض.
• الموافقة والعلامات التحذيرية. كلتاهما مدوّنتان.

في Hanah، لا يصبح أي شيء جزءًا من السجل حتى تراجعوه وتعتمدوه. وإذا أردتم معرفة عدد مرات خطأ الكاتب الطبي قبل أن تثقوا به، فاطلبوا معدلات خطأ مقيسة. ومعدلاتنا موجودة في تقرير الدقة والهلوسة لدينا.

إلى أين تذهب الخطة بعد الملاحظة؟

الخطة هي أيضًا بداية البرنامج المنزلي للمريض. ففي Hanah، تُعِدّ الاستشارة نفسها خطة رعاية يقرؤها المريض على هاتفه، مع بطاقة تمرين لكل تمرين وصفتموه، مختارة من المكتبة بالجرعة التي ذكرتموها. ونتناول ذلك، والتقارير المُرسَلة إلى الأطباء العامين بعد مسار العلاج، في مقال ما الذي يبحث عنه أخصائي العلاج الطبيعي في الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي.

الأسئلة الشائعة

هل يمكنني استخدام عناوين خاصة بي بدلًا من SOAP؟ نعم. تطلب إرشادات السجلات المرتبطة أعلاه سجلات دقيقة يستطيع ممارس آخر متابعتها، ولا تفرض صيغة SOAP. وفي Hanah يمكنكم تغيير العناوين، أو إضافة أقسام مثل مقاييس النتائج، أو رفع قالبكم بصيغة Word أو PDF.

هل تكتب في Cliniko؟ تعمل Hanah داخل Cliniko و Halaxy و Nookal و Zanda في متصفحكم. وفي Cliniko يمكنها إعداد المسودة وفق قوالب ملاحظات العلاج الموجودة لديكم، وحفظ الملاحظة مسودةً تعتمدونها في Cliniko.

ماذا لو انقطع الاتصال اللاسلكي أثناء الاستشارة؟ تواصل Hanah التسجيل على الجهاز وتستكمل الرفع حين يعود الاتصال، فلا تضيع الجلسة.

ماذا لو لم تكن الاستشارة بالإنجليزية؟ تكتشف Hanah اللغة المنطوقة تلقائيًا، بما في ذلك التنقّل بين اللغات في الجملة الواحدة. وتُكتب الملاحظة السريرية بالإنجليزية.

هل يقرر الكاتب الطبي التشخيص؟ يُعِدّ مسودة التقييم من النتائج الواردة في الجلسة، لكن الحكم السريري والتوقيع لكم. وإذا قال التقييم أكثر مما استنتجتموه، فعدّلوه قبل الاعتماد.

إذا أردتم رؤية ذلك بقوالبكم وحالاتكم، فاطّلعوا على منصة Hanah لأخصائيي العلاج الطبيعي.