物理治疗 SOAP 病历示例：如何用 AI 病历助手撰写

要点

• SOAP 将患者的陈述、您的检查结果、您的评估和商定的计划分开记录。
• 口述客观检查结果时说出测量值、单位和左右侧，或把它们添加到就诊笔记中。
• 推理和决策由临床医生提供；AI 病历助手负责整理记录下来的信息。
• 确认定稿前，检查是否有遗漏或编造的检查结果，并核实计划。

简而言之：AI 病历助手（AI scribe）根据它听到的内容撰写 SOAP（主观资料、客观检查、评估、计划）病历，所以病历的质量取决于您说出来的内容。边检查边口述客观检查结果，说出数值、单位和左右侧。让 AI 病历助手把诊疗内容归入主观、客观、评估和计划四部分。然后在签署前，凭您自己对这次就诊的记忆核对草稿。

下文介绍每个部分应包含什么、在诊室里说什么、一个完整示例，以及审阅草稿的核对清单。在描述 AI 病历助手的行为时，我们以 Hanah 物理治疗师方案中的物理治疗 SOAP 模板为例。这些习惯适用于任何 AI 病历助手。

物理治疗 SOAP 病历的每个部分应写什么？

• 主观（S）是患者的陈述：问题如何开始、哪里痛以及痛到什么程度（如使用 NRS 等评分）、什么会加重或缓解、哪些事做不了、想恢复做什么，以及相关病史和筛查回答。
• 客观（O）是您的发现：观察、以度数表示的主动和被动关节活动度、以分级或测力计读数表示的肌力、注明左右侧和结果的特殊检查、神经筛查、触诊，以及任何结局指标分数。
• 评估（A）是您的判断：症状的可能来源、促成因素，以及今天与上次相比的情况。
• 计划（P）是您做了什么以及接下来做什么：所给的治疗、宣教、附剂量的居家计划、复诊间隔，以及任何转诊或报告。

Hanah 的物理治疗 SOAP 模板采用同样的结构。其指令要求：「主观」写成一小段，在有帮助时使用患者自己的话；「客观」检查结果逐行列出，附数值和单位，未评估的内容一律不写；「评估」用一两句话，先写症状，再写可能的病情；「计划」写成以行动开头的简短要点。

AI 病历助手需要听到您说什么？

AI 病历助手看不到您的量角器。检查结果没说出来，就不会出现在转录稿里，也就不会出现在病历中。以下五个习惯最能拉开差距：

• 说出数值、单位和左右侧。“左膝屈曲 115 度”可以记录，“好多了”则不行。
• 说出检查名称和结果。“左侧 Lachman's 阴性，McMurray's 有疼痛但没有弹响。”
• 说出比较。“上周是 95。”Hanah 会以该患者同一份病历的上一个版本作为结构参考，并参考您跟踪了哪些内容；它被设定为不沿用旧数值：今天病历中的每个数值都必须有今天的就诊内容作为依据。
• 说出剂量。“三组，每组十二次，每天一次。”患者的居家计划会照此记录。
• 说出已排除的红旗征。“没有夜间痛，没有针刺麻木感，大小便正常。”您没有说出的阴性筛查结果，无法被记录。

在这一切之前，先征求患者对录音的同意，并记录其回答。Ahpra（澳大利亚卫生从业者监管局）的指引指出，录制诊疗的 AI 病历助手通常需要取得知情同意，最好在记录中注明（Ahpra）。

完成后的病历是什么样子？

以下为示例。“Sam”是虚构的患者，这份病历是我们为展示好病历的结构而撰写的，并非真实诊疗的输出。

Sam 42 岁，业余打网球，右肩疼痛已六周。以下是物理治疗师检查时所说内容的片段：

“右侧前屈大概 150，左侧正常，175。80 到 120 有疼痛弧。外旋右侧 70，左侧 85。抗阻外旋，右侧 4/5，有疼痛。右侧 Hawkins-Kennedy 阳性，Neer's 阳性。Lag sign 阴性，落臂试验阴性。”

以下是以「标准」风格书写的初次评估：

主观

网球训练增加到每周四次后，右肩外侧疼痛逐渐出现，病程六周。上举够物和发球时 NRS 6/10，休息时 2/10。右侧卧位睡觉时会痛醒。无外伤，无颈部疼痛，无针刺麻木感。目标：八周后俱乐部赛季开始前能无痛发球。

客观

• R 肩前屈 150°（L 175°）
• 外展疼痛弧 80–120°，R
• R ER 70° (L 85°)
• 抗阻 ER 4/5 R，疼痛；5/5 L
• Hawkins-Kennedy 阳性 R；Neer's 阳性 R
• ER lag sign 阴性；落臂试验阴性
• 颈椎筛查无异常
• PSFS：发球 3/10，上举够物 5/10

评估

右肩外侧疼痛，伴疼痛弧、撞击试验阳性及抗阻外旋疼痛，符合网球负荷快速增加后的肩袖相关肩痛。

计划

• 负荷宣教：暂停发球两周，若疼痛保持在 3/10 或以下，可继续底线击球
• 居家计划：弹力带肩外旋 3 × 12，每天；肩部靠墙滑动 2 × 10，每天
• 睡姿建议
• 一周后复诊：复测抗阻 ER 和疼痛弧，增加负荷

注意哪些内容没有写。没有内旋数值，因为没有测量。没有触诊结果，因为没有说出来。好的 AI 病历助手会把空缺留给您来补，而不是替您填上。

进展记录有什么不同？

进展记录更短，主要关注变化。Hanah 的物理治疗进展记录默认采用临床简写，初次评估默认采用「标准」风格，两者都可以切换。一周后 Sam 的复诊记录可能是这样的：

S：R 肩上举 NRS 4/10（上次 6）。HEP 约每周 5 天。底线击球无碍。

O：前屈 165°（上次 150）。疼痛弧 100–120°。抗阻 ER 4+/5，无痛。

A：好转；能耐受负荷。

P：ER 进阶至 3 × 15，增加俯卧 Y 字。再暂停发球一周。RV 1/52。

这些“上次”数值之所以出现，只是因为物理治疗师在复诊时把它们说了出来。

签署前如何核对草稿？

无论由谁打字，记录都是您的。Ahpra 的 AI 指引指出，使用 AI 病历助手的从业者有责任核查其生成的记录是否准确、相关。对记录的要求也没有改变。在澳大利亚，《行为守则》摘要要求记录准确、及时更新、客观且清晰易读，并在当时或之后尽快完成（Ahpra）。在英国，HCPC（英国卫生与护理专业理事会）标准第 10 条要求记录完整、清晰、准确，并及时完成（HCPC）。在新西兰，物理治疗委员会的健康记录标准要求记录能让另一位物理治疗师据此继续治疗，并记录红旗征、注意事项和禁忌症（新西兰物理治疗委员会）。

两分钟就能完成的核对，可以覆盖大部分错误：

• 左右侧。每项检查结果的左右侧都正确。左右侧最容易出错，也最需要写对。
• 数字。每个数值都与您的测量一致，并附单位。
• 检查。只包含您做过的检查，结果没有写反。
• 空缺。任何您发现了但没有说出来的内容，现在补上。
• 多余内容。任何您没有说过或做过的内容，删掉。
• 剂量。「计划」中的居家计划与您告诉患者的一致。
• 知情同意和红旗征。两者都已记录。

在 Hanah 中，任何内容都要经您审阅并签署后才会成为记录的一部分。如果您想在信任某款 AI 病历助手之前了解它出错的频率，请索取经测量的错误率。我们的数据见准确率与幻觉报告。

病历完成后，「计划」部分会去向哪里？

「计划」也是患者居家计划的起点。在 Hanah 中，同一次诊疗还会起草一份患者在手机上阅读的护理计划，您开出的每项训练都有一张训练卡片，从资料库中按您说明的剂量选取。我们在《物理治疗师选择 AI 病历助手时应关注什么》中介绍了这一点，以及疗程结束后致全科医生的报告。

常见问题

我可以用自己的标题代替 SOAP 吗？可以。上面链接的记录指引要求记录准确、能让其他从业者看懂，并没有规定必须使用 SOAP。在 Hanah 中，您可以修改标题、添加结局指标等部分，或上传自己的 Word 或 PDF 模板。

它能写入 Cliniko 吗？Hanah 在浏览器中于 Cliniko、Halaxy、Nookal 和 Zanda 内运行。在 Cliniko 中，它可以按您现有的治疗记录模板起草，并把病历作为草稿归档，由您在 Cliniko 中确认定稿。

诊疗中途 Wi-Fi 断了怎么办？Hanah 会继续录音并保存在设备上，连接恢复后自动补传，就诊内容不会丢失。

如果诊疗不是用英语进行的怎么办？Hanah 会自动识别所说的语言，即使一句话中途切换语言也没问题。临床病历以英文书写。

诊断由 AI 病历助手决定吗？它会根据就诊中的检查结果起草「评估」，但临床判断和签名都属于您。如果「评估」写得比您的结论更多，请在签署前修改。

如果您想用自己的模板和患者看看效果，请查看 Hanah 物理治疗师方案。