职业治疗师如何用 AI 病历助手撰写 NDIS 报告？

要点

• AI 病历助手可以把录下的功能观察、参与者目标和您陈述的建议整理成 NDIS 报告。
• 临床推理、评估分数以及推荐支持的理由由职业治疗师提供。
• 依据 NDIA 的原始指引设定报告标题，签署前逐行核对。

简而言之：先取得参与者的同意，再录制评估过程。把您的观察和理由说出来，或输入到笔记中，然后让 AI 病历助手填写一份标题与 NDIS 要求一致的报告模板。AI 病历助手可以起草功能观察、参与者用自己的话表达的目标，以及您提出的建议。说明某项建议为何“合理且必要”的推理仍需您自己撰写，您没有说出的任何分数也是如此。报告由您签署，所以每一行都要由您核对。

本文面向澳大利亚职业治疗师。如果您还在挑选 AI 病历助手（AI scribe），请先阅读我们的《职业治疗师 AI 病历助手指南》。澳大利亚国家残疾保险计划（NDIS）正在变化，因此我们附上了其官方页面的链接，供您核实。

NDIS 目前对职业治疗报告有什么要求？

这取决于报告类型。以下是国家残疾保险局（NDIA）目前公布的要求：

• 计划重新评估报告。NDIA 的《专职医疗服务提供者指南》要求您概述所提供的服务：服务类型、治疗方法、时长和频率，以及一直在努力实现的目标。接着总结计划期开始时的功能能力，列出用于量化功能能力的评估工具，并用这些工具展示进展。然后是障碍、风险和推荐的支持。任何增加或更改 NDIS 支持的建议都需要说明理由：希望达到什么效果，以及对其他支持的任何风险或影响。NDIA 表示，这些证据有助于其判断您的建议是否符合“合理且必要”的标准。
• 辅助技术。中等费用项目（$1,500 至 $15,000）需要顾问提供书面证据：参与者需要什么、为什么这是性价比最高的选择、它如何满足其残疾支持需求和计划目标，以及大致费用。高费用项目（超过 $15,000）需要评估人员出具评估，通常须在过去两年内完成。该评估还要涵盖对其他支持的影响、培训和风险。无论哪种情况，都要说明您试用过什么，以及为什么推荐的项目是最佳选择。NDIA 的评估模板是 Word 文档，并非强制使用。
• 居家环境改造。居家环境改造评估页面提供简单和复杂两种模板。您不必使用这些模板，但评估必须包含模板要求的全部信息，并附上平面图、照片和图纸等支持文件。

有两项更大范围的变化影响上述所有报告。第一，自 2024年10月3日起，NDIS 资金只能用于 NDIS 支持。NDIS 支持由一份“属于”清单和一份“不属于”清单界定，经批准的替代支持属于例外。

第二，新框架规划正在分阶段推行。NDIA 表示，其目标是从 2026年年中起先在少数参与者中启动，流程以经过培训的 NDIS 评估员所做的支持需求评估为核心。在参与者转入新流程之前，现有计划继续有效。卫生、残疾与老龄部表示相关规则仍在制定中，并将从 2026年8月起进一步征求意见。我们尚未找到职业治疗报告将如何纳入这一流程的指引，所以我们不做猜测。

AI 病历助手能根据评估起草什么？

它可以起草说过或写下的内容。对于 NDIS 报告，这已经涵盖了很多：

• 功能观察。自我照顾、移动、备餐、社区出行：您看到了什么，参与者告诉了您什么。边做边说：“她从沙发上站起来需要尝试两次，要撑着扶手借力”，这样 AI 病历助手才有内容可写。您默默做出的观察，它无从得知。
• 参与者用自己的话表达的目标。“我想在伴侣上班的日子自己洗澡”比“提高个人护理的独立性”更有说服力。在 Hanah 中，「使用引语」设置可以让草稿在临床相关时保留直接引语。
• 建议以及您给出的理由。如果您口头说明试用过什么、为什么更倾向某个方案、没有它可能会怎样，这些理由都会写进草稿。
• 您输入的内容。Hanah 根据就诊转录稿以及您在该次就诊「背景信息」标签页中添加的笔记起草。在那里输入的测量值、分数和费用估算都会被纳入。

NDIS 评估往往要分多次就诊完成。一份 Hanah 文档可以同时引用多次就诊，如果诊所使用 Cliniko，还可以引用之前的治疗记录。如果不方便在现场录音，您可以在就诊结束后录下自己口述的摘要。

它做不到什么？

• 论证“合理且必要”。说明为什么这项支持对这个人有效、物有所值，并与其目标和残疾相关，需要临床推理。AI 病历助手可以整理您给出的理由，但无法补上您没有给出的理由。
• 知道您没有说出的分数。如果您做了标准化评估，却从未说出或输入结果，AI 病历助手就不会有这些数据。Hanah 被设定为宁可将字段留空，也不编造数值、日期或诊断。
• 判断什么可以获得资助。对照 NDIS 支持清单、参与者的计划和您的执业范围来核查建议，是您的工作。
• 签署。Hanah 会把 PDF 表格上的签名栏留给您。

如何使用您自己的报告模板？

在 Hanah 中，职业治疗师的初始资料库包含 SOAP 病历（初次评估、进展记录、结案小结）和一封转诊信。对于 NDIS 报告，请使用您已经在用的模板：诊所自己的报告，或 NDIA 的 Word 模板之一。

以 Word（.docx）文件或可填写 PDF 的形式上传。在 Word 文档中，Hanah 会把空白处、下划线和空的表格单元格转换为字段。您也可以在 Word 中添加自己的 {{Field name}} 标签。PDF 需要有真正的表单字段，扫描版或已扁平化的 PDF 没有可供 Hanah 填写的字段。每个字段都附有一条您可以编辑的指令，例如：“参与者用自己的话表达的目标。如未陈述，则留空。”

生成报告时，字段会边写边显示在屏幕上。Hanah 被设定为只有在就诊内容明确支持时才勾选表单复选框。如果您在就诊中添加了照片，比如您评估过的浴室，Hanah 可以把它们放进 Word 报告中。之后表单在 Hanah 中仍可编辑，您可以下载填好的文件。

第一次使用某个模板时，请通读 Hanah 识别出的字段。如果漏掉了某个字段，在 Word 中添加一个标签并重新上传。

草稿是什么样子？

仅作示例。下文中的参与者和报告内容均为虚构，并非 Hanah 的真实输出。

功能观察：洗浴。Sam 表示他只在姐姐来访时才洗澡，“因为我怕在里面摔倒。”他第二次尝试时借助洗手台支撑从浴缸边缘站起，跨过浴缸挡水边时需要旁人看护。

参与者的目标。“我想自己洗澡，不用等别人在家。”

建议。浴缸转移凳，以及在浴缸旁墙上安装一根水平扶手。就诊时试用过淋浴凳，但放在浴缸底部不稳。

理由。支持 Sam 独立洗澡的目标。解决就诊时观察到的转移困难和跌倒风险。如果没有这些设施，Sam 将继续只在有人在场时才洗澡。

标准化评估分数。 [空白。就诊中未陈述任何分数。]

理由之所以能写出来，只是因为职业治疗师在就诊时把它说了出来。最后一个空字段正是缺少分数时您想要的结果：一个看得见的空缺，而不是一个看似合理的数字。

签约前应该检查什么？

• 您已取得参与者对使用 AI 病历助手的知情同意，并按照 Ahpra（澳大利亚卫生从业者监管局）的 AI 指引的建议记录了其回应。
• 每一项观察都是您确实做出的，左右侧、房间和协助程度都正确。
• 目标与参与者所说的以及其计划中的目标一致。
• 每个分数、测量值和日期都正确，空白字段要么已由您填写，要么是有意留空。
• 每项建议都说明了试用过什么、为什么这个方案最好、应达到什么效果、风险，以及对其他支持的任何影响。
• 每项推荐的支持都属于某个 NDIS 支持类别，且不在“不属于 NDIS 支持”的清单上，除非是经批准的替代支持。
• 居家环境改造报告已附上所需的平面图、照片和报价。
• “合理且必要”的推理是您自己的，用的是您自己的话。
• 您会与参与者分享报告，并且只有在其同意后才上传到服务提供者门户。

常见问题

职业治疗报告有强制使用的 NDIS 模板吗？我们没有找到。计划重新评估指引只列出了需要涵盖的内容，并未规定表格；NDIA 的辅助技术和居家环境改造模板也是可选的。

NDIA 对 AI 起草的报告有什么规定吗？我们没有找到。Ahpra 的指引规定，您有责任核查 AI 病历助手生成的记录是否准确、相关。

参与者的数据去了哪里？对于澳大利亚诊所，Hanah 将记录存储在澳大利亚。录制的音频会发送到我们位于美国的语音转文字服务提供商进行转录，转录稿存储在澳大利亚。我们的数据处理协议（DPA）对此有明确说明，并承诺我们和我们的 AI 服务提供商都不会用临床数据训练模型。

想看看 Hanah 如何根据评估填写您自己的报告模板，请查看 Hanah 职业治疗师方案，或在下方预约演示。