قالب ملاحظة ADIME ومثال عليها: كتابة عبارة PES بكاتب طبي ذكي

أبرز النقاط

• تتبع ملاحظة ADIME خطوات التقييم، والتشخيص التغذوي، والتدخل، والمراقبة والتقييم.
• تربط عبارة PES المشكلة التغذوية بسببها وبنتائج التقييم التي تدعمها.
• يقدّم أخصائي التغذية التشخيص والاستدلال؛ ويُنسّق الكاتب الطبي ما ذُكر، ثم يراجع أخصائي التغذية المسودة.

الإجابة المختصرة: يستطيع الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي إعداد مسودة ملاحظة ADIME كاملة من استشارة مسجّلة. فيملأ قسم التقييم من التاريخ الغذائي وقياساتكم، ويصوغ التشخيص التغذوي الذي ذكرتموه على شكل عبارة PES، ويُدرج التدخل الذي اتفقتم عليه، ويحدد ما ستراقبونه. ثم تراجعونها، ويحتاج التشخيص إلى أدق قراءة.

فيما يلي: ملاحظة ADIME وعبارة PES، ومثال تطبيقي، وما ينبغي التحقق منه قبل الاعتماد. وينطبق ذلك على أي كاتب طبي. وحيث نصف واحدًا، فهو Hanah لأخصائيي التغذية.

ما ملاحظة ADIME؟

ترمز ADIME إلى التقييم (Assessment)، والتشخيص (Diagnosis)، والتدخل (Intervention)، والمراقبة والتقييم (Monitoring and Evaluation). وهي صيغة ملاحظات تتبع الخطوات الأربع لعملية الرعاية التغذوية، وهو الإطار الذي تصفه الأكاديمية الأمريكية للتغذية وعلم الحميات (Academy of Nutrition and Dietetics) للرعاية التغذوية الفردية.

تصف معايير الكفاءة الوطنية الصادرة عن Dietitians Australia (الهيئة المهنية لأخصائيي التغذية في أستراليا) الخطوات الأربع نفسها، وتطلب توثيقًا دقيقًا وفي حينه. وصيغة ADIME إحدى طرق تدوين ذلك؛ ومن الطرق الأخرى SOAP وصيغ جهات العمل.

ما الذي يدخل في كل قسم؟

• التقييم. تُدرج الأكاديمية خمسة أنواع من البيانات: التاريخ الغذائي والمتعلق بالتغذية، والبيانات الكيميائية الحيوية والفحوصات الطبية، والقياسات الأنثروبومترية، والنتائج الجسدية المرتبطة بالتغذية، والتاريخ الشخصي للمراجع. وعمليًا يعني ذلك التاريخ الغذائي أو استرجاع الطعام خلال ٢٤ ساعة، والوزن والطول و BMI ومحيط الخصر، وتحاليل الدم الحديثة، والأدوية، والسياق الاجتماعي الذي يشكّل طريقة أكل الشخص.
• التشخيص التغذوي. المشكلة التغذوية التي ستعالجونها، مكتوبةً على شكل عبارة PES (المشكلة، والسبب، والعلامات والأعراض). وهو تشخيص تغذوي لا طبي.
• التدخل. ما ستفعلونه حيال المشكلة: الأهداف والمستهدفات التي اتفقتم عليها، والتثقيف الذي قدّمتموه، وأي تنسيق مع الطبيب العام أو مقدّمي خدمات آخرين.
• المراقبة والتقييم. المؤشرات التي ستستخدمونها لمعرفة ما إذا كانت المشكلة تتحسن، وموعد مراجعتها.

تشير الأكاديمية إلى أن الخطوات ليست خطية دائمًا. فقد تعيدكم معلومة جديدة في منتصف الاستشارة إلى إعادة التقييم وإعادة التشخيص.

ما عبارة PES، وكيف تكتبون عبارة جيدة؟

ترمز PES إلى المشكلة (Problem)، والسبب ((A)etiology)، والعلامات والأعراض (Signs and symptoms). وتعرض اللمحة الموجزة عن التشخيص التغذوي الصادرة عن الأكاديمية الصيغة على النحو التالي:

[المشكلة] مرتبطة بـ [السبب]، بدليل [العلامات والأعراض].

• المشكلة. مصطلح من مصطلحات التشخيص التغذوي. وتنقسم المصطلحات الموحّدة إلى ثلاثة مجالات: المدخول (زيادة أو نقص في طعام أو عنصر غذائي)، والسريري (مشكلات مرتبطة بحالات طبية أو جسدية)، والسلوكي البيئي (المعرفة، والمعتقدات، والبيئة، والوصول إلى الغذاء، وسلامة الغذاء). فعبارة «عدم انتظام تناول الكربوهيدرات» تشخيص تغذوي، أما «السكري من النوع ٢» فليس كذلك.
• السبب. السبب الجذري، الذي يستطيع تدخلكم التأثير فيه.
• العلامات والأعراض. بيانات التقييم التي تُثبت وجود المشكلة، والتي يمكنكم قياسها مجددًا لإظهار التغيّر.

تقترح اللمحة الموجزة بعض التحققات. اختاروا المشكلة الأهم والأكثر إلحاحًا. وحين يناسب تشخيصان من مجالين مختلفين بالقدر نفسه، فقدّموا تشخيص المدخول. وتأكدوا من أن تدخلكم يعالج السبب، وأن العلامات التي تذكرونها ستُظهر ما إذا كانت المشكلة قد زالت. وإن لم يدعم التقييم تشخيصًا بعد، فعبارة «لا يوجد تشخيص تغذوي في الوقت الحالي» مُدخل مشروع.

كيف تبدو ملاحظة ADIME المكتملة؟

مثال توضيحي فقط. والمريض متخيَّل. رجل في الرابعة والخمسين أحاله طبيبه العام بسبب السكري من النوع ٢. وهذه استشارته الأولى. وقد قدّم أخصائي التغذية التشخيص والاستدلال والتدخلات والمراقبة أدناه؛ وهي ليست استنتاجات ولّدها الكاتب الطبي.

التقييم

• الوزن ٩٢.٤ kg (قيس اليوم)، ويذكر أنه مستقر منذ ٦ أشهر
• الطول ١٧٢ cm، ومؤشر كتلة الجسم BMI 31.٢ kg/m²
• محيط الخصر ١٠٨ cm
• قيمة HbA1c ٨.١% (٦٥ mmol/mol)، من إحالة الطبيب العام
• سكر الدم المنزلي خلال الأسبوعين الماضيين: صائمًا ٧–٩ mmol/L؛ وبعد العشاء بساعتين ١١–١٣ mmol/L
• الأدوية: ميتفورمين ١ g مرتين يوميًا
• استرجاع الطعام خلال ٢٤ ساعة (يوم عمل معتاد): لا إفطار؛ قهوة flat white كبيرة بحليب كامل الدسم الساعة ١٠ صباحًا؛ لفّتا سوشي على الغداء؛ قطعة حبوب (muesli bar) الساعة 3:30 عصرًا؛ نحو ٢.٥ كوب من المعكرونة المطبوخة بصلصة البولونيز وشريحتان من خبز الثوم الساعة 7:30 مساءً؛ قطعتا بسكويت حلو عادي الساعة ٩ مساءً
• يتخطى الإفطار في معظم أيام العمل؛ ويتناول معظم كربوهيدرات اليوم مع العشاء وبعده (تقدير أخصائي التغذية من الاسترجاع)
• مشرف مستودع يعمل بمناوبات متناوبة؛ يطهو الشريك معظم وجبات العشاء؛ يمشي ٢٠ دقيقة، ٣ أيام أسبوعيًا
• يريد قراءات أكثر استقرارًا لسكر الدم قبل مراجعة طبيبه العام بعد ٣ أشهر

التشخيص التغذوي

عدم انتظام تناول الكربوهيدرات، مرتبط بغياب روتين للوجبات يناسب المناوبات المتناوبة، بدليل تخطّي الإفطار في معظم أيام العمل، وتناول معظم الكربوهيدرات اليومية مع وجبة المساء وبعدها، وقراءات سكر الدم ١١–١٣ mmol/L بعد العشاء بساعتين.

التدخل

• الإفطار في أيام العمل (الخيارات المتفق عليها: شوفان منقوع ليلًا، أو خبز محمّص من الحبوب الكاملة مع البيض)
• توزيع الكربوهيدرات على ثلاث وجبات ووجبة خفيفة واحدة؛ ونموذج الطبق في العشاء، بحيث تشغل المعكرونة ربع الطبق مع خضار إضافية
• الفاكهة أو الزبادي العادي بدل البسكويت بعد العشاء
• التثقيف: الأطعمة الكربوهيدراتية وحصصها، ونموذج الطبق، وقراءة سطر الكربوهيدرات على الملصقات الغذائية
• تقرير إلى الطبيب العام المُحيل بعد هذه الخدمة الأولى

المراقبة والتقييم

• عدد مرات الإفطار في أيام العمل (مذكرات الطعام)
• توزيع الكربوهيدرات على مدار اليوم (مذكرات الطعام والاسترجاع)
• سكر الدم بعد العشاء بساعتين (جهاز قياس المريض)
• الوزن ومحيط الخصر
• قيمة HbA1c في مراجعة الطبيب العام بعد ٣ أشهر
• المراجعة بعد ٤ أسابيع

لاحظوا كيف تتطابق الأقسام. فالعلامات في عبارة PES مأخوذة مباشرة من قسم التقييم. ويستهدف التدخل السبب، وهو روتين الوجبات. وتقيس المراقبة العلامات نفسها مجددًا.

كيف يُعِدّ الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي مسودة كل قسم من الاستشارة؟

يعمل الكاتب الطبي من التفريغ النصي، لذا يأتي كل قسم من جزء مختلف من الحوار.

• التقييم يأتي من التاريخ الغذائي، والاسترجاع، وأي شيء تقولونه بصوت مسموع أثناء القياس. وفي قالب ADIME الأولي في Hanah، يطلب هذا القسم القياسات الأنثروبومترية والمدخول والتاريخ ذا الصلة، مع كل رقم ووحدته في سطر مستقل.
• التشخيص التغذوي يسجّل التشخيص والاستدلال اللذين قدّمتموهما على شكل عبارة PES: المشكلة، مرتبطة بالسبب، بدليل العلامات والأعراض. ولا يختار الكاتب الطبي تشخيصًا من نتائج التقييم. وتختصر المعاينة بأسلوب الاختصارات السريرية في Hanah الروابط إلى «r/t» و«AEB».
• التدخل يأتي من نهاية الاستشارة، حيث تتفقون على التغييرات وتشرحونها. ويُدرج قالب Hanah المستهدفات المحددة والموضوعات التي تناولتموها.
• المراقبة والتقييم تأتي عادةً من الدقائق الأخيرة وحوار حجز الموعد. ويذكر القالب كل مؤشر، ثم الفاصل الزمني للمراجعة.

تهمّ هنا قاعدتان من قواعد الصياغة. تأخذ Hanah المعلومات السريرية من الجلسة فقط (التفريغ النصي، إضافة إلى أي شيء تكتبونه في ملاحظات الزيارة)، ويُطلب منها ألا تستنتج أو تختلق. ويُحذف القسم الذي لا بيانات فيه بدل أن يُملأ. والقالب أيضًا ملك لكم لتعدّلوه: أعيدوا تسمية الأقسام، أو اسمحوا بأكثر من عبارة PES، أو استخدموا قالب Word أو PDF الخاص بكم.

عادتان تساعدان مع أي كاتب طبي. اذكروا القياسات بصوت مسموع أثناء أخذها («الخصر، مئة وثمانية»). واختموا بملخص قصير للمريض: ما لاحظتموه، وما ستغيّرونه، ومتى ستتحققون. فهذا الملخص أنظف مادة سيحصل عليها الكاتب الطبي لأقسام التشخيص التغذوي والتدخل والمراقبة.

ما الذي لا يزال على أخصائي التغذية التحقق منه؟

تحقّقوا من أن قسم التشخيص التغذوي يسجّل بأمانة التشخيص والاستدلال اللذين ذكرتموهما، دون أن يضيف تفسيرًا من عنده. وقبل الاعتماد:

1. المشكلة تشخيص تغذوي. ينبغي أن تكون المصطلح الموحّد الذي تستخدمونه، لا حالة طبية أو تصنيفًا مبهمًا.
2. السبب سبب جذري يمكنكم التأثير فيه، لا المشكلة نفسها معادةً بكلمات أخرى.
3. العلامات والأعراض تظهر في قسم التقييم ويمكن قياسها مجددًا.
4. التدخل يعالج السبب، والمراقبة تقيس العلامات. فإن غاب أي من هذين الرابطين، فقدت الملاحظة تماسكها.
5. الأرقام والوحدات صحيحة، ومن الواضح أيها قيس اليوم وأيها ذكره المريض.
6. كل ما لم تقولوه بصوت مسموع موجود. ويشمل ذلك وزنًا قُرئ من الميزان، وتحاليل دم من الإحالة، ونتائج جسدية لاحظتموها دون ذكرها. قولوها، أو اكتبوها في الزيارة، أو أضيفوها إلى الملاحظة.
7. لم يُضَف شيء. تحقّقوا من عدم وجود أطعمة أو مكمّلات أو نصائح لم تُذكر قط.

الأسئلة الشائعة

هل يستطيع الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي كتابة عبارة PES نيابةً عني؟

يستطيع أن يصوغ على شكل عبارة PES التشخيص والسبب والعلامات الداعمة التي تذكرونها صراحةً أو تكتبونها في الزيارة. أنتم من يقدّم التشخيص والاستدلال؛ ولا يستنتجهما الكاتب الطبي من التاريخ الغذائي أو القياسات. راجعوا المسودة مقابل ما قدّمتموه.

هل يمكن أن تتضمن ملاحظة ADIME أكثر من عبارة PES؟

نعم، حين توجد مشكلات منفصلة يحتاج كل منها إلى تدخل. وإرشاد الأكاديمية هو البدء بالأهم والأكثر إلحاحًا. ويطلب القالب الأولي في Hanah عبارة واحدة، ويمكنكم تعديله إن كنتم تكتبون أكثر من ذلك عادةً.

هل صيغة ADIME إلزامية في أستراليا؟

ليس وفق معايير الكفاءة الصادرة عن Dietitians Australia، بحسب ما وجدنا. فهي تصف عملية الرعاية التغذوية وتطلب سجلات دقيقة وفي حينها، دون أن تفرض صيغة معينة للملاحظات. راجعوا سياسة التوثيق لدى جهة عملكم أو الخدمة الصحية التي تعملون فيها.

هل يحسب الكاتب الطبي مدخول الطاقة من استرجاع الطعام خلال ٢٤ ساعة؟

تسجّل ملاحظة ADIME التقدير الذي تذكرونه في الاستشارة. أما الحسابات التغذوية فتجري في الخطط الغذائية في Hanah، حيث يُبحث عن كل مكوّن في بيانات تركيب الأغذية الصادرة عن FSANZ (هيئة معايير الغذاء في أستراليا ونيوزيلندا).

هل يمكن أن تُنتج الاستشارة نفسها التقرير الخاص بإحالة Medicare؟

نعم، إن كان لديكم قالب رسالة. تذكر Services Australia أنه ضمن خطة الطبيب العام لإدارة الحالات المزمنة، تقدّمون تقريرًا إلى الطبيب العام المُحيل بعد الخدمة الأولى والأخيرة. ويغطي التقرير التقييمات والعلاج المقدَّم والتوصيات. وتتضمن ملاحظة ADIME معظم ذلك أصلًا.

لنظرة أوسع على ما ينبغي طلبه من أي كاتب طبي، اقرؤوا اختيار الكاتب الطبي بالذكاء الاصطناعي لأخصائيي التغذية، أو شاهدوا كيف تعمل Hanah لأخصائيي التغذية.