תבנית ודוגמה לרשומת ADIME: כתיבת היגד PES עם סקרייב AI

עיקרי הדברים

• ADIME עוקבת אחרי הערכה, אבחנה, התערבות, וניטור והערכה.
• היגד PES מקשר בין הבעיה התזונתית לבין הסיבה שלה ולבין ממצאי ההערכה שתומכים בה.
• הדיאטן מספק את האבחנה ואת הנימוק. הסקרייב מעצב את מה שנאמר, והדיאטן בודק את הטיוטה.

התשובה הקצרה: סקרייב רפואי מבוסס AI יכול לנסח את כל רשומת ה-ADIME ממפגש מוקלט. הוא ממלא את חלק ההערכה מהאנמנזה התזונתית ומהמדידות שלכם, מעצב את האבחנה התזונתית שציינתם כהיגד PES, מפרט את ההתערבות שסיכמתם, ומציג את מה שתנטרו. אחר כך אתם בודקים אותה, והאבחנה דורשת את הקריאה הצמודה ביותר.

בהמשך: ADIME והיגד ה-PES, דוגמה מלאה ומה לבדוק לפני שחותמים. זה רלוונטי לכל סקרייב. במקומות שבהם אנחנו מתארים סקרייב, מדובר ב-Hanah לדיאטנים.

מהי רשומת ADIME?

ADIME הם ראשי התיבות של Assessment, Diagnosis, Intervention, Monitoring and Evaluation (הערכה, אבחנה תזונתית, התערבות, ניטור והערכה). זה פורמט רשומה שעוקב אחרי ארבעת השלבים של Nutrition Care Process (תהליך הטיפול התזונתי), המסגרת ש-Academy of Nutrition and Dietetics מתארת לטיפול תזונתי מותאם אישית.

National Competency Standards של Dietitians Australia מתארים את אותם ארבעה שלבים ומבקשים תיעוד מדויק ובזמן. ADIME היא דרך אחת לכתוב את זה. SOAP (סובייקטיבי, אובייקטיבי, הערכה, תוכנית) ופורמטים של מקום העבודה הם דרכים אחרות.

מה נכנס לכל חלק?

• הערכה. ה-Academy מונה חמישה סוגי נתונים: היסטוריה של מזון ותזונה, נתונים ביוכימיים ובדיקות רפואיות, מדידות אנתרופומטריות, ממצאים גופניים ממוקדי תזונה, והיסטוריה של המטופל. בפועל, פירוש הדבר הוא האנמנזה התזונתית או ריקול 24 שעות, משקל, גובה, BMI והיקף מותניים, בדיקות דם אחרונות, תרופות, וההקשר החברתי שמעצב את האופן שבו האדם אוכל.
• אבחנה. הבעיה התזונתית שתטפלו בה, כתובה כהיגד PES. זו אבחנה תזונתית, לא רפואית.
• התערבות. מה תעשו בנוגע לבעיה: המטרות והיעדים שסיכמתם, ההדרכה שנתתם וכל תיאום עם רופא המשפחה או עם גורמים מטפלים אחרים.
• ניטור והערכה. המדדים שבהם תשתמשו כדי לדעת אם הבעיה משתפרת, ומתי תבדקו אותם שוב.

ה-Academy מציינת שהשלבים לא תמיד ליניאריים. מידע חדש באמצע מפגש יכול להחזיר אתכם להערכה ולאבחנה מחדש.

מהו היגד PES, ואיך כותבים היגד טוב?

PES הם ראשי התיבות של Problem, (A)etiology, Signs and symptoms (בעיה, אטיולוגיה, סימנים ותסמינים). תקציר האבחנה התזונתית של ה-Academy מציג את הפורמט כך:

[בעיה] על רקע [אטיולוגיה], כפי שעולה מ[סימנים ותסמינים].

• בעיה. מונח של אבחנה תזונתית. המונחים המתוקננים מחולקים לשלושה תחומים: צריכה (יותר מדי או מעט מדי ממזון או מרכיב תזונתי), קליני (בעיות שקשורות למצבים רפואיים או גופניים) והתנהגותי-סביבתי (ידע, אמונות, סביבה, נגישות למזון, בטיחות מזון). "צריכת פחמימות לא עקבית" היא אבחנה תזונתית. "סוכרת מסוג 2" לא.
• אטיולוגיה. סיבת השורש, כזו שההתערבות שלכם יכולה להשפיע עליה.
• סימנים ותסמינים. נתוני ההערכה שמראים שהבעיה קיימת, ושאפשר למדוד שוב כדי להראות שינוי.

התקציר מציע כמה בדיקות. בחרו את הבעיה החשובה והדחופה ביותר. כששתי אבחנות מתחומים שונים מתאימות באותה מידה, העדיפו את זו מתחום הצריכה. ודאו שההתערבות שלכם מטפלת באטיולוגיה, ושהסימנים שאתם מציינים יראו אם הבעיה נפתרת. אם ההערכה עדיין לא תומכת באבחנה, "אין אבחנה תזונתית בשלב זה" הוא רישום לגיטימי.

איך נראית רשומת ADIME מוגמרת?

דוגמה להמחשה בלבד. המטופל בדוי. גבר בן 54 מופנה על ידי רופא המשפחה שלו בגלל סוכרת מסוג 2. זה המפגש הראשוני שלו. האבחנה, הנימוק, ההתערבויות והניטור שבהמשך סופקו על ידי הדיאטן. אלה לא מסקנות שהסקרייב יצר.

הערכה

• משקל 92.4 ק״ג (נמדד היום), לדבריו יציב ב-6 החודשים האחרונים
• גובה 172 ס״מ, BMI 31.2 kg/m²
• היקף מותניים 108 ס״מ
• HbA1c 8.1% (65 mmol/mol), מתוך ההפניה של רופא המשפחה
• סוכר בבית, בשבועיים האחרונים: בצום 7–9 mmol/L. שעתיים אחרי ארוחת הערב 11–13 mmol/L
• תרופות: metformin 1 g פעמיים ביום
• ריקול 24 שעות (יום עבודה טיפוסי): ללא ארוחת בוקר. פלאט וייט גדול עם חלב מלא ב-10:00. שני רולים של סושי בצהריים. חטיף מוזלי ב-15:30. כ-2.5 כוסות פסטה מבושלת ברוטב בולונז ו-2 פרוסות לחם שום ב-19:30. 2 עוגיות מתוקות פשוטות ב-21:00
• מדלג על ארוחת בוקר ברוב ימי העבודה. רוב הפחמימות של היום נאכלות בארוחת הערב ואחריה (הערכת הדיאטן לפי הריקול)
• אחראי משמרת במחסן, במשמרות מתחלפות. בת הזוג מבשלת את רוב ארוחות הערב. הולך 20 דקות, 3 ימים בשבוע
• רוצה ערכי סוכר יציבים יותר לפני ביקור המעקב אצל רופא המשפחה בעוד 3 חודשים

אבחנה

צריכת פחמימות לא עקבית על רקע היעדר שגרת ארוחות שמתאימה למשמרות מתחלפות, כפי שעולה מדילוג על ארוחת בוקר ברוב ימי העבודה, מצריכת רוב הפחמימות היומיות בארוחת הערב ואחריה, ומערכי סוכר של 11–13 mmol/L שעתיים אחרי ארוחת הערב.

התערבות

• ארוחת בוקר בימי עבודה (אפשרויות שסוכמו: שיבולת שועל שהושרתה בלילה, או טוסט מדגנים מלאים עם ביצים)
• חלוקת הפחמימות על פני שלוש ארוחות וארוחת ביניים אחת. מודל הצלחת בארוחת הערב, כשהפסטה תופסת רבע מהצלחת, עם תוספת ירקות
• העוגיות שאחרי ארוחת הערב הוחלפו בפרי או ביוגורט טבעי
• הדרכה: מזונות פחמימתיים ומנות, מודל הצלחת, קריאת שורת הפחמימות בתוויות המזון
• דוח לרופא המשפחה המפנה אחרי השירות הראשון הזה

ניטור והערכה

• תדירות ארוחת הבוקר בימי עבודה (יומן מזון)
• חלוקת הפחמימות לאורך היום (יומן מזון וריקול)
• סוכר שעתיים אחרי ארוחת הערב (המד של המטופל)
• משקל והיקף מותניים
• HbA1c בביקור המעקב של רופא המשפחה בעוד 3 חודשים
• מעקב בעוד 4 שבועות

שימו לב איך החלקים מתיישרים. הסימנים בהיגד ה-PES מגיעים ישירות מההערכה. ההתערבות מכוונת לאטיולוגיה, כלומר לשגרת הארוחות. הניטור מודד שוב את אותם סימנים.

איך סקרייב AI מנסח כל חלק מהמפגש?

סקרייב עובד מהתמליל, ולכן כל חלק מגיע מחלק אחר של השיחה.

• הערכה מגיעה מהאנמנזה התזונתית, מהריקול ומכל מה שאתם אומרים בקול בזמן המדידה. בתבנית ה-ADIME הפותחת של Hanah, החלק הזה מבקש מדדים אנתרופומטריים, צריכה ורקע רלוונטי, עם כל ערך והיחידות שלו בשורה נפרדת.
• אבחנה מתעדת כהיגד PES את האבחנה והנימוק שסיפקתם: בעיה, על רקע אטיולוגיה, כפי שעולה מסימנים ותסמינים. הסקרייב לא בוחר אבחנה מתוך ממצאי ההערכה. בתצוגת הכתיבה המקוצרת של Hanah, הקישורים מקוצרים ל-"r/t" ול-"AEB".
• התערבות מגיעה מסוף המפגש, כשאתם מסכמים שינויים ומסבירים אותם. התבנית של Hanah מפרטת את היעדים שנקבעו ואת הנושאים שנדונו.
• ניטור והערכה מגיע בדרך כלל מהדקות האחרונות ומהשיחה על קביעת התור הבא. התבנית מציינת כל מדד, ואחר כך את מועד המעקב.

שני כללי ניסוח חשובים כאן. Hanah לוקחת עובדות קליניות רק מהמפגש (התמליל, ועוד כל מה שאתם מקלידים ברשומות של הביקור), והיא מונחית לא להסיק ולא להמציא. חלק שאין עליו נתונים מושמט ולא ממולא. גם את התבנית אתם יכולים לשנות: לשנות שמות של חלקים, לאפשר יותר מהיגד PES אחד, או להביא תבנית Word או PDF משלכם.

שני הרגלים עוזרים עם כל סקרייב. אמרו את המדידות בקול בזמן שאתם לוקחים אותן ("מותניים, מאה ושמונה"). וסיימו בסיכום קצר למטופל: מה שמתם לב אליו, מה אתם משנים ומתי תבדקו. הסיכום הזה הוא החומר הנקי ביותר שהסקרייב יקבל לחלקי האבחנה, ההתערבות והניטור.

מה הדיאטן עדיין צריך לבדוק?

בדקו שחלק האבחנה מתעד במדויק את האבחנה והנימוק שציינתם, בלי להוסיף פרשנות משלו. לפני שאתם חותמים:

1. הבעיה היא אבחנה תזונתית. היא צריכה להיות המונח המתוקנן שהייתם משתמשים בו, לא מצב רפואי ולא תווית מעורפלת.
2. האטיולוגיה היא סיבת שורש שאפשר לפעול לגביה, ולא הבעיה עצמה במילים אחרות.
3. הסימנים והתסמינים מופיעים בהערכה ואפשר למדוד אותם שוב.
4. ההתערבות מטפלת באטיולוגיה, והניטור מודד את הסימנים. אם אחד הקישורים האלה חסר, הרשומה לא מחזיקה.
5. המספרים והיחידות נכונים, וברור אילו נמדדו היום ואילו דווחו.
6. כל מה שלא אמרתם בקול נמצא שם. זה כולל משקל שנקרא מהמשקל, בדיקות דם מההפניה וממצאים גופניים ששמתם לב אליהם בלי להזכיר אותם. אמרו את זה, הקלידו את זה בביקור או הוסיפו את זה לרשומה.
7. שום דבר לא נוסף. בדקו אם מופיעים מזונות, תוספים או המלצות שמעולם לא עלו.

שאלות נפוצות

האם סקרייב AI יכול לכתוב בשבילי את היגד ה-PES?

הוא יכול לעצב כהיגד PES את האבחנה, האטיולוגיה והסימנים התומכים שאתם אומרים במפורש או מקלידים בביקור. אתם מספקים את האבחנה ואת הנימוק. הסקרייב לא מסיק אותם מהאנמנזה התזונתית או מהמדידות. בדקו את הטיוטה מול מה שסיפקתם.

האם ברשומת ADIME יכול להיות יותר מהיגד PES אחד?

כן, כשיש בעיות נפרדות שכל אחת מהן דורשת התערבות. ההנחיה של ה-Academy היא להתחיל בבעיה החשובה והדחופה ביותר. תבנית הפתיחה של Hanah מבקשת היגד אחד, ואפשר לערוך אותה אם אתם כותבים יותר באופן קבוע.

האם ADIME נדרשת באוסטרליה?

לא לפי תקני הכשירות של Dietitians Australia, ככל שמצאנו. הם מתארים את תהליך הטיפול התזונתי ומבקשים רשומות מדויקות ובזמן, בלי לחייב פורמט רשומה מסוים. בדקו את מדיניות התיעוד של המעסיק או של שירות הבריאות שלכם.

האם הסקרייב מחשב צריכת אנרגיה מריקול 24 שעות?

רשומת ה-ADIME מתעדת את ההערכה שאתם מציינים במפגש. חישובים תזונתיים מתבצעים בתוכניות התזונה של Hanah, שבהן כל מרכיב נבדק מול נתוני הרכב המזון של FSANZ.

האם אותו מפגש יכול להפיק את הדוח להפניה של Medicare?

כן, אם יש לכם תבנית מכתב. לפי Services Australia, במסגרת תוכנית לניהול מחלה כרונית של רופא המשפחה, אתם מדווחים לרופא המשפחה המפנה אחרי השירות הראשון והאחרון. הדוח מכסה הערכות, הטיפול שניתן והמלצות. רשומת ADIME כבר מכילה את רוב המידע הזה.

למבט רחב יותר על מה לדרוש מכל סקרייב, קראו את בחירת סקרייב AI לדיאטנים, או ראו איך Hanah עובדת עבור דיאטנים.