ADIME 病历模板与示例：用 AI 病历助手撰写 PES 陈述

要点

• ADIME 依次为评估（Assessment）、诊断（Diagnosis）、干预（Intervention）以及监测与评价（Monitoring and Evaluation）。
• PES 陈述把营养问题与其病因以及支持该问题的评估结果联系起来。
• 诊断和推理由营养师提供；AI 病历助手把说出的内容整理成格式，再由营养师核对草稿。

简短回答：AI 病历助手（AI scribe）可以根据一段诊疗录音起草整份 ADIME 病历。它根据膳食史和您的测量结果填写评估部分，把您说出的营养诊断整理成 PES 陈述，列出您约定的干预措施，并写明您将监测的内容。然后由您核对，其中诊断部分需要读得最仔细。

下面介绍 ADIME 和 PES 陈述、一个完整示例，以及签署前要检查什么。内容适用于任何 AI 病历助手。文中提到的 AI 病历助手是指面向营养师的 Hanah。

什么是 ADIME 病历？

ADIME 是评估（Assessment）、诊断（Diagnosis）、干预（Intervention）以及监测与评价（Monitoring and Evaluation）的英文首字母缩写。它是一种遵循营养诊疗流程（Nutrition Care Process）四个步骤的病历格式，该流程是美国营养与饮食学会（Academy of Nutrition and Dietetics）描述的个体化营养诊疗框架。

澳大利亚营养师协会（Dietitians Australia）的《National Competency Standards》（国家能力标准）描述了同样的四个步骤，并要求准确、及时的记录。ADIME 是记录的一种方式；SOAP 和工作单位自己的格式是其他方式。

每个部分写什么？

• 评估。学会列出了五类数据：食物与营养相关史、生化数据与医学检查、人体测量、以营养为重点的体格检查结果，以及个人史。实际操作中，这包括膳食史或 24 小时膳食回顾、体重、身高、BMI 和腰围、近期血液检查、用药，以及影响此人饮食方式的社会背景。
• 诊断。您要处理的营养问题，以 PES 陈述的形式书写。这是营养诊断，而不是医学诊断。
• 干预。您针对问题要做的事：约定的目标和指标、提供的教育，以及与全科医生或其他服务提供者的任何协调。
• 监测与评价。您用来判断问题是否在改善的指标，以及何时复评。

学会指出，这些步骤并不总是线性的。诊疗进行到一半出现的新信息，可能让您回过头重新评估、重新诊断。

什么是 PES 陈述，如何写好它？

PES 是问题（Problem）、病因（(A)etiology）以及症状和体征（Signs and symptoms）的英文首字母缩写。学会的营养诊断简介给出的格式是：

[问题]，与[病因]相关，依据为[症状和体征]。

• 问题。一个营养诊断术语。标准化术语分属三个领域：摄入（某种食物或营养素过多或过少）、临床（与疾病或身体状况相关的问题）和行为-环境（知识、观念、环境、食物获取、食品安全）。“碳水化合物摄入不规律”是营养诊断，“2 型糖尿病”则不是。
• 病因。根本原因，而且是您的干预能够作用的原因。
• 症状和体征。表明问题存在的评估数据，并且可以再次测量以显示变化。

简介建议做几项检查。选择最重要、最紧迫的问题。当来自不同领域的两个诊断同样适用时，优先选择摄入领域的那个。确保您的干预针对病因，并且您列出的体征能够显示问题是否得到解决。如果评估结果尚不足以支持某个诊断，“目前无营养诊断”也是合理的记录。

完成的 ADIME 病历是什么样的？

仅为示例说明，患者为虚构人物。一位 54 岁男性因 2 型糖尿病由全科医生转诊。这是他的初诊。下面的诊断、推理、干预和监测内容均由营养师提供，并非 AI 病历助手生成的结论。

评估

• 体重 92.4 kg（今日测量），自述近 6 个月稳定
• 身高 172 cm，BMI 31.2 kg/m²
• 腰围 108 cm
• HbA1c 8.1%（65 mmol/mol），来自全科医生转诊信
• 近 2 周居家血糖：空腹 7–9 mmol/L；晚餐后 2 小时 11–13 mmol/L
• 用药：metformin 1 g，每日两次
• 24 小时膳食回顾（典型工作日）：不吃早餐；上午 10 点一大杯全脂 flat white（澳式白咖啡）；午餐两卷寿司；下午 3:30 一根什锦谷物棒；晚上 7:30 约 2.5 杯熟意面配肉酱及 2 片蒜香面包；晚上 9 点 2 块原味甜饼干
• 多数工作日不吃早餐；一天中大部分碳水化合物在晚餐及晚餐后摄入（营养师根据膳食回顾估算）
• 仓库主管，轮班工作；伴侣负责大部分晚餐；每周 3 天步行 20 分钟
• 希望在 3 个月后的全科医生复诊前，血糖读数更平稳

诊断

碳水化合物摄入不规律，与缺乏适合轮班工作的规律进餐安排相关，依据为：多数工作日不吃早餐，每日大部分碳水化合物在晚餐及晚餐后摄入，晚餐后 2 小时血糖读数为 11–13 mmol/L。

干预

• 工作日吃早餐（约定选项：隔夜燕麦，或全麦吐司配鸡蛋）
• 碳水化合物分配到三餐和一次加餐；晚餐采用餐盘模型，意面占餐盘的四分之一，增加蔬菜
• 晚餐后的饼干换成水果或原味酸奶
• 教育：含碳水化合物的食物及份量、餐盘模型、阅读食品标签上的碳水化合物一栏
• 本次首次服务后向转诊全科医生提交报告

监测与评价

• 工作日吃早餐的频率（饮食日记）
• 全天碳水化合物的分配情况（饮食日记和膳食回顾）
• 晚餐后 2 小时血糖（患者自用血糖仪）
• 体重和腰围
• 全科医生 3 个月复诊时的 HbA1c
• 4 周后复诊

请注意各部分是如何对应的。PES 陈述中的体征直接来自评估部分。干预针对的是病因，即进餐安排。监测再次测量同样的体征。

AI 病历助手如何根据诊疗起草每个部分？

AI 病历助手根据转录稿工作，因此每个部分来自对话的不同片段。

• 评估来自膳食史、膳食回顾，以及您在测量时说出的任何内容。在 Hanah 的初始 ADIME 模板中，这一部分要求填写人体测量、摄入情况和相关病史，每个数值及其单位各占一行。
• 诊断以 PES 陈述的形式记录您提供的诊断和推理：问题，与病因相关，依据为症状和体征。AI 病历助手不会根据评估结果自行选择诊断。Hanah 的简写预览会把连接词缩写为“r/t”和“AEB”。
• 干预来自诊疗的结尾部分，即您约定改变并加以解释的时候。Hanah 的模板会列出设定的目标和涉及的主题。
• 监测与评价通常来自最后几分钟和预约下次就诊时的对话。模板会写明每项指标，然后是复评间隔。

这里有两条起草规则很重要。Hanah 只从本次就诊（转录稿，以及您在就诊记录中录入的任何内容）中提取临床事实，并被告知不得推断或编造。没有数据的部分会直接省略，而不是被填满。模板也由您修改：重命名各部分、允许多条 PES 陈述，或使用您自己的 Word 或 PDF 模板。

无论使用哪款 AI 病历助手，两个习惯都有帮助。测量时把数值说出来（“腰围，一百零八”）。并在结束时向患者简短回顾：您注意到了什么、要改变什么、何时复查。这段回顾是 AI 病历助手撰写诊断、干预和监测部分时能获得的最清晰的素材。

营养师还需要检查什么？

请检查诊断部分是否如实记录了您说出的诊断和推理，没有添加它自己的解读。签署前：

1. 问题是一个营养诊断。它应该是您会使用的标准化术语，而不是某种疾病或含糊的标签。
2. 病因是您能够干预的根本原因，而不是换个说法重述问题。
3. 症状和体征出现在评估部分中，并且可以再次测量。
4. 干预针对病因，监测测量体征。如果缺少任何一个环节，这份病历就不能自圆其说。
5. 数字和单位正确，并且清楚哪些是今天测量的、哪些是自述的。
6. 您没有说出口的内容也已写入。包括从体重秤上读到的体重、转诊信中的血液检查结果，以及您注意到却没有提及的体格检查结果。把它说出来、录入就诊记录，或直接添加到病历中。
7. 没有添加任何内容。检查是否出现了从未提到过的食物、补充剂或建议。

常见问题

AI 病历助手能替我写 PES 陈述吗？

它可以把您明确说出或录入就诊记录的诊断、病因和支持性体征整理成 PES 陈述。诊断和推理由您提供；AI 病历助手不会根据膳食史或测量结果推断它们。请对照您提供的内容核对草稿。

一份 ADIME 病历可以有多条 PES 陈述吗？

可以，当存在各自需要干预的不同问题时。学会的指引是从最重要、最紧迫的那个问题开始。Hanah 的初始模板要求写一条，如果您经常写多条，可以编辑模板。

在澳大利亚必须使用 ADIME 吗？

就我们所能找到的信息而言，澳大利亚营养师协会的能力标准并不要求。它们描述了营养诊疗流程，并要求准确、及时的记录，但没有规定病历格式。请查阅您的雇主或医疗服务机构的文书政策。

AI 病历助手会根据 24 小时膳食回顾计算能量摄入吗？

ADIME 病历记录的是您在诊疗中说出的估算值。营养计算在 Hanah 的膳食计划中进行，每种食材都会在 FSANZ（澳大利亚新西兰食品标准局）食物成分数据中查找。

同一次诊疗能生成 Medicare 转诊所需的报告吗？

可以，前提是您有信函模板。Services Australia（澳大利亚服务局）称，在全科医生慢性病管理计划下，您需要在首次和末次服务后向转诊全科医生报告。报告涵盖评估、提供的治疗和建议。ADIME 病历已经包含了其中大部分内容。

如需更全面地了解应向任何 AI 病历助手提出哪些要求，请阅读为营养师选择 AI 病历助手，或看看 Hanah 如何为营养师服务。